Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 9 февраля 2007 г. N 102
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация
______________ ______________ Учетная форма N 030/у-пед
(наименование учреждения
здравоохранения)
______________ ______________ Утверждена
______________ ______________ Приказом Минздравсоцразвития
(адрес) России
от "__" _________ 2007 г. N ___
Паспорт врачебного участка (педиатрического)
I раздел. Характеристика врачебного участка
(педиатрического)
Численность прикрепленного контингента <*> __________________ чел.
Местонахождение:
сельская местность ______________ ______ ____________________
(название населенного пункта и адреса домов)
городская местность ______________ ______ ___________________
(название населенного пункта и адреса домов)
Наличие транспорта: да, нет (подчеркнуть)
Рабочие площади:
кабинет врача-педиатра участкового __________ кв. м,
другие помещения ___________ кв. м
Оснащенность кабинета врача-педиатра участкового в
соответствии с перечнем оборудования: да, нет
------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
--------------------------------
<*> Указывается численность прикрепленного контингента (по
данным ежегодной персональной переписи детей на врачебном участке
(педиатрическом) по состоянию на 1 ноября текущего года).
II раздел. Характеристика прикрепленного контингента
Таблица N 1
Численность детского населения по годам рождения <*>
┌─── ┬────── ┬─────── ┬────────── ┬─────── ┬────── ┬─────────── ┬──────────── ┬───────────── ┬───────── ┬──────┐
│ N │ ФИО │ Дата │Адрес места│Наимено-│N │ Прибыл на │Посещает об- │ Численность │ Убыл с │Приме-│
│п/п │ребенка│рождения│жительства,│вание │стра- │ врачебный │разовательное│ детского │врачебного│чания │
│ │ │ │ телефон │страхо- │хового │ участок │учреждение │ населения │ участка │ │
│ │ │ │ │вой ме- │полиса ├─── ┬───── ─┼───── ┬──── ─┼────── ┬──── ─┼─── ┬─────┤ │
│ │ │ │ │дицинс- │ОМС │дата│откуда │наиме-│ N │ на │ на │дата│ куда│ │
│ │ │ │ │кой ор- │ │ │ │нова- │ │01.04. │01.11.│ │ │ │
│ │ │ │ │ганиза- │ │ │ │ние │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼────── ─┼───────── ─┼────── ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼──────┤
│ │ Всего │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ X │ X │ │
│ │ детей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │участке│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└── ─┴───── ─┴────── ─┴───────── ─┴────── ─┴───── ─┴── ─┴───── ─┴──── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴── ─┴─── ─┴──────┘
--------------------------------
<*> Строка "Всего детей на участке" заполняется по состоянию
на 1 апреля и 1 ноября текущего года, графы со знаком "X" не
заполняются.
Таблица N 2
Половозрастной и медико-социальный состав
прикрепленного контингента
┌───── ┬─────────── ┬────────────── ───────────────────────── ┬────────────── ──────────────────────────┐
│ N │Половозраст-│ 200_ г. (предшествующий отчетный период) │ 200_ г. (текущий отчетный период) │
│ п/п │ной и меди- ├───── ┬────────────── ───────────────── ─┼───── ┬────────────── ───────────────────┤
│ │ко-социаль- │Всего │ из них: │Всего │ из них: │
│ │ный состав │детей ├──────────────────── ┬──────────────┤детей ├──────────────────── ┬──────────────┤
│ │прикреплен- │(чел.)│ имеют категорию │дети-инвалиды │(чел.)│ имеют категорию │дети-инвалиды │
│ │ного контин-│ │ "льготы" │ │ │ "льготы" │ │
│ │гента │ ├───── ┬───── ┬───── ─┼───── ┬───────┤ ├───── ┬───── ┬───── ─┼───── ┬───────┤
│ │ │ │феде- │субъ- │муни- │всего │в т.ч. │ │феде- │субъ- │муни- │всего │в т.ч. │
│ │ │ │раль- │екта │ципаль-│(чел.)│с впер-│ │раль- │екта │ципаль-│(чел.)│с впер-│
│ │ │ │ную │РФ │ную │ │вые ус-│ │ную │РФ │ную │ │вые ус-│
│ │ │ │(чел.)│(чел.)│(чел.) │ │танов- │ │(чел.)│(чел.)│(чел.) │ │танов- │
│ │ │ │ │ │ │ │ленной │ │ │ │ │ │ленной │
│ │ │ │ │ │ │ │инва- │ │ │ │ │ │инва- │
│ │ │ │ │ │ │ │лидно- │ │ │ │ │ │лидно- │
│ │ │ │ │ │ │ │стью │ │ │ │ │ │стью │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│1. │Всего детей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│2. │от 0 до 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│3. │от 1 до 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│4. │от 4 до 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│5. │от 7 до 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│6. │от 10 до 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│7. │от 15 до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │17лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8. │Дети из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │групп риска │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │по злоупот- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │реблениям - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.1. │алкоголем - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.1.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.1.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.2. │курением - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.2.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.2.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.3. │наркотиками │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │- всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.3.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│8.3.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9. │Дети с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │социально │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │значимыми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │заболевания-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ми - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.1. │туберкулез -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.1.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.1.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.2. │онкологи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ческие за- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │болевания - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.2.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.2.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.3. │сахарный ди-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │абет - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.3.1.│мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───────┤
│9.3.2.│женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──── ─┴────────── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴───────┘
Таблица N 3
Дети-инвалиды
┌── ┬────── ┬────── ┬─────── ┬───── ┬──── ┬────────── ┬───── ┬─────── ┬─────┐
│ N │ФИО ре-│Адрес │Образо- │Диаг- │N │Дата уста- │Дата │Дата по-│При- │
│п/п│бенка │места │ватель- │ноз и │удо- │новления │дис- │лучения │меча-│
│ │ │житель-│ное уч- │код по│сто- │инвалидно- │пансе-│санатор-│ния │
│ │ │ства, │режде- │МКБ-10│вере-│сти │риза- │но-ку- │ │
│ │ │телефон│ние, N │ │ния ├──── ┬─────┤ции в │рортного│ │
│ │ │ │ │ │ │впе- │пов- │теку- │лечения │ │
│ │ │ │ │ │ │рвые │торно│щем │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │году │ │ │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼────── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴───── ─┴────── ─┴──── ─┴─── ─┴─── ─┴─── ─┴──── ─┴────── ─┴─────┘
Таблица N 4
Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации <*>
┌── ┬───── ┬────── ┬────── ┬─────── ┬──────── ┬──── ┬───── ┬─────┐
│ N │ФИО │Дата │Адрес │Образо- │Показа- │Груп-│Диаг- │При- │
│п/п│ре- │рожде- │места │ватель- │тель │па │ноз и │меча-│
│ │бенка │ния │житель-│ное уч- │трудной │здо- │код по│ния │
│ │ │ │ства, │режде- │жизненной│ровья│МКБ-10│ │
│ │ │ │телефон│ние, N │ситуации │ │ │ │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼─────── ─┼─── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴──── ─┴───── ─┴───── ─┴────── ─┴─────── ─┴─── ─┴──── ─┴─────┘
--------------------------------
<*> К данной категории детей относятся дети, имеющие
недостатки в психическом и (или) физическом развитии; дети -
жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и
техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев
и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных
условиях; дети - жертвы насилия; дети с отклонениями в поведении;
дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате
сложившихся обстоятельств самостоятельно или с помощью семьи
(статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об
основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации").
Таблица N 5
Наблюдение за детьми до 1 года <*>
┌── ┬────── ┬──── ┬────── ┬────── ┬──── ┬─────── ┬────── ┬───────────── ┬─────┐
│ N │ФИО ре-│Дата │Адрес │Диагноз│Груп-│Консуль-│Лечение│ Наблюдение на│При- │
│п/п│бенка │рож- │места │ и код │па │тации │(амбу- │ дому (число) │меча-│
│ │ │дения│житель-│ по │здо- │зав. от-│латор- ├────── ┬──────┤ния │
│ │ │ │ства, │ МКБ-10│ро- │делени- │ное, │врач- │меди- │ │
│ │ │ │телефон│ │вья │ем, вра-│стаци- │педиатр│цинс- │ │
│ │ │ │ │ │ │чами- │онар- │участ- │кая │ │
│ │ │ │ │ │ │специа- │ное, │ковый │сестра│ │
│ │ │ │ │ │ │листами │другое)│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │(число) │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴─── ─┴───── ─┴───── ─┴─── ─┴────── ─┴───── ─┴───── ─┴──── ─┴─────┘
--------------------------------
<*> Ведется в соответствии с утвержденным порядком
диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение
первого года жизни.
Таблица N 6
Питание детей в течение первого года жизни
┌── ┬──── ┬──── ┬────────────── ───────────────────────────────┐
│ N │ФИО │Дата │ Виды и сроки вскармливания детей в │
│п/п│ре- │рож- │ течение первого года жизни (возраст ребенка при│
│ │бенка│дения│ смене вида вскармливания) │
│ │ │ ├────────────── ┬────────────── ┬────────────────┤
│ │ │ │ от 0 до 3 │ от 4 до 6 │ от 7 до 9 │
│ │ │ │ месяцев │ месяцев │ месяцев │
│ │ │ ├──── ┬─── ┬── ─┼──── ┬─── ┬── ─┼──── ┬──── ┬────┤
│ │ │ │есте-│ис- │сме-│есте-│ис- │сме-│есте-│ис- │сме-│
│ │ │ │ст- │кус-│шан-│ст- │кус-│шан-│ст- │кус- │шан-│
│ │ │ │вен- │ст- │ное │вен- │ст- │ное │вен- │ст- │ное │
│ │ │ │ное │вен-│ │ное │вен-│ │ное │вен- │ │
│ │ │ │ │ное │ │ │ное │ │ │ное │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴─── ─┴─── ─┴─── ─┴── ─┴── ─┴─── ─┴── ─┴── ─┴─── ─┴─── ─┴────┘
Таблица N 7
Юноши допризывного возраста <*>
┌── ┬──── ┬──── ┬────── ┬─────── ┬────── ┬────── ┬────── ┬─────────────────┐
│ N │ ФИО │Дата │Адрес │Наимено-│Диагноз│Дата │Диагноз│Получал лечение в│
│п/п│юноши│рож- │места │вание │ и код │поста- │и код │ условиях │
│ │ │дения│житель-│образо- │ по │новки │по ├───── ┬─── ┬─────┤
│ │ │ │ства, │ватель- │ МКБ-10│на │МКБ-10 │амбу- │ста-│сана-│
│ │ │ │телефон│ного уч-│ │диспан-│в теку-│латор-│цио-│тория│
│ │ │ │ │режде- │ │серный │щем от-│ных │нара│(да- │
│ │ │ │ │ния, N │ │учет │четном │(дата)│(да-│та) │
│ │ │ │ │ │ │ │периоде│ │та) │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴─── ─┴─── ─┴───── ─┴────── ─┴───── ─┴───── ─┴───── ─┴──── ─┴── ─┴─────┘
--------------------------------
<*> Учитываются юноши с 14 лет и до 17 лет 11 месяцев 29 дней.
Таблица N 8
Дородовый патронаж беременных <*>
┌── ┬───────── ┬─────── ┬────── ┬────────────── ───────────────┐
│ N │ ФИО │ Дата │Адрес │ Характеристика дородового │
│п/п│беременных│рождения│места │ патронажа │
│ │ │ │житель-├──── ┬──── ┬───── ┬───── ┬──────┤
│ │ │ │ства, │срок │пол- │непол-│не │группа│
│ │ │ │телефон│бере-│ный │ный │было │ риска│
│ │ │ │ │мен- │(да, │(при- │(при- │ │
│ │ │ │ │ности│нет) │чины) │чины) │ │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼──────── ─┼────── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴──────── ─┴────── ─┴───── ─┴─── ─┴─── ─┴──── ─┴──── ─┴──────┘
--------------------------------
<*> Дородовый патронаж беременных врачом-педиатром участковым
осуществляется в 30 - 32 недели беременности в объеме,
утвержденном в порядке диспансерного (профилактического)
наблюдения ребенка в течение первого года жизни. По медицинским
и социальным показаниям проводится второй дородовый патронаж
беременных из группы среднего и высокого риска и из социально
неблагополучных семей при сроке беременности 37 - 38 недель
(врачебный).
III раздел. Состояние здоровья и результаты медицинского
наблюдения за детьми, прикрепленными к врачебному
участку (педиатрическому)
Таблица N 9
Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного
контингента за 200_ год
┌───── ┬───────────────── ┬──── ┬────────────── ──────────────────────────┐
│ N │Состояние здоровья│Всего│ Прикрепленный контингент по возрастному │
│ п/п │ и результаты │детей│ составу (человек) │
│ │ лечения │ ├─── ┬───── ┬─── ┬─── ┬──── ┬───────────────┤
│ │ прикрепленного │ │дети│ дети │дети│дети│ дети│ дети от 15 до │
│ │ контингента │ │до 1│ от 1 │от 4│от 7│от 10│ 17 лет │
│ │ (детей) │ │года│ года │до 6│до 9│до 14│ включительно │
│ │ │ │ │до 3-х│лет │лет │ лет ├────── ┬───────┤
│ │ │ │ │ лет │ │ │ │мужчины│женщины│
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 1. │Состоит под │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │диспансерным │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │наблюдением (чел.)│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 1.1. │в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │впервые взятые в │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │отчетном периоде │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2. │Нуждалось в │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │лечении на начало │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │отчетного периода │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(чел.) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2.1. │амбулаторном │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2.2. │стационарном │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2.3. │специализированном│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2.4. │дневном стационаре│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 2.5. │санаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │курортном │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3. │Из числа │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │нуждающихся │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │получили лечение │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(чел.) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3.1. │амбулаторное │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3.2. │стационарное │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3.3. │специализированное│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3.4. │дневной стационар │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 3.5. │санаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │курортное │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4. │Проведенные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │медицинские │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │мероприятия │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(един.) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4.1. │прививок │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4.2. │анализов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4.3. │исследований │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4.4 │процедур │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 4.5. │консультаций │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 5. │Дети, которым │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │оказана неотложная│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │медицинская помощь│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │при выездах │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 5.1. │в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │направлено в │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │стационар │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 6. │Дети, имеющие │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │инвалидность │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 6.1. │в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │установлена в │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │отчетном периоде │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│6.1.1.│из них впервые │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 7. │Умерло детей │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 7.1. │на дому │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──────────────── ─┼─── ─┼── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼───── ─┼───────┤
│ 7.2. │в стационаре │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(досуточно) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──── ─┴──────────────── ─┴─── ─┴── ─┴──── ─┴── ─┴── ─┴─── ─┴───── ─┴───────┘
Таблица N 10
Диспансерное наблюдение <*>
┌── ┬──────────────── ┬───── ┬───────────────────────────── ┬────── ┬────── ┬────────── ┬───── ┬───── ┬───── ┬────── ┬────┐
│ N │ Наименование │ Код │ Число детей на диспансерном │Медика-│Лечение│ Лечение в │Полу- │Ухуд- │Улуч- │Без пе-│При-│
│п/п│классов болезней │ по │ учете в отчетном периоде │ментоз-│в от- │стационаре,│чили │шение │шение │ремен │ме- │
│ │ по МКБ-X │МКБ-10│ (человек) │ная │делении│ в т.ч. в │сана- │сос- │сос- │сос- │ча- │
│ │ │ ├─── ┬────────────── ┬─── ┬────┤терапия│восста-│ дневном │торно-│тояния│тояния│тояния │ния │
│ │ │ │сос-│ снято │взя-│сос-│в амбу-│нови- │ (человек) │курор-│здо- │здо- │здо- │ │
│ │ │ │тоя-├─── ┬─── ┬─────┤то │тоит│латор- │тельной├──── ┬─────┤тное │ровья │ровья │ровья │ │
│ │ │ │ло │вы- │выз-│умер-│ │ │ных │меди- │пла- │экст-│лече- │(чело-│(чело-│(чело- │ │
│ │ │ │ │было│дор.│ло │ │ │усло- │цины │новое│рен- │ние │век) │век) │век) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │виях │(чело- │ │ное │(чело-│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(чело- │век) │ │ │век) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │век) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 1.│Инфекционные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │и паразитарные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │кишечные инфекции│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │туберкулез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │инфекции ЦНС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │вирусные гепатиты│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │хронический гепа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │тит B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │хронический гепа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │тит C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 2.│Новобразования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 3.│Болезни крови и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │кроветворных ор- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ганов и отдельные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │нарушения, вовле-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │кающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │механизм, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ из них анемии, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ связанные с пи-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ танием │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 4.│Болезни эндок- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ринной системы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │расстройства пи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │тания и нарушения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │обмена веществ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │сахарный диабет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │другие виды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │недостаточности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │питания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ недостаточность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ витамина Д, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ рахит активный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ожирение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 5.│Психические рас- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │стройства и рас- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │стройства пове- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 6.│Болезни нервной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │системы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │детский цереб- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ральный паралич │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │другие парали- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │тические синд- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ромы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 7.│Болезни глаза и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │его придаточ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ного аппарата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 8.│Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │отростка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│ 9.│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│10.│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ грипп │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ пневмония │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│11.│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│12.│Болезни кожи и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │подкожной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │клетчатки, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дерматит, экзема │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │атопический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дерматит │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│13.│Болезни костно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │мышечной системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │и соединительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ткани │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│14.│Болезни мочепо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ловой системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│15.│Отдельные состоя-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ния, возникающие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │в перинатальном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │периоде, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │врожденные ано- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │малии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │нервной системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │глаза, уха, лица,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │шеи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │системы кровооб- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ращения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │органов дыхания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│16.│Травмы, отравле- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ния и другие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │внешние причины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│17.│Прочие заболе- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │вания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼─────────────── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼───── ─┼────┤
│18.│Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴─────────────── ─┴──── ─┴── ─┴── ─┴── ─┴─── ─┴── ─┴── ─┴───── ─┴───── ─┴─── ─┴─── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴───── ─┴────┘
--------------------------------
<*> Учитываются все дети, прикрепленные к врачебному участку и
состоящие на диспансерном учете, в том числе у
врачей-специалистов.
Таблица N 11
Экстренная госпитализация детей
┌─── ┬────── ┬──── ┬────── ┬─────── ┬───── ┬───── ┬──── ┬────────┐
│ N │ ФИО │Дата │Адрес │Диагноз,│Дата │Место │Дата │ Диагноз│
│п/п │ребенка│рож- │места │ кто │госпи-│госпи-│вы- │ при │
│ │ │дения│житель-│направил│тали- │тали- │писки│ выписке│
│ │ │ │ства, │ │зации │зации │ │ │
│ │ │ │телефон│ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└── ─┴───── ─┴─── ─┴───── ─┴────── ─┴──── ─┴──── ─┴─── ─┴────────┘
Таблица N 12
Плановая госпитализация детей
┌─── ┬────── ┬──── ┬────── ┬─────── ┬───── ┬───── ┬──── ┬────────┐
│ N │ ФИО │Дата │Адрес │Диагноз,│Дата │Место │Дата │ Диагноз│
│п/п │ребенка│рож- │места │ кто │госпи-│госпи-│вы- │ при │
│ │ │дения│житель-│направил│тали- │тали- │писки│ выписке│
│ │ │ │ства, │ │зации │зации │ │ │
│ │ │ │телефон│ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ─┼───── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└── ─┴───── ─┴─── ─┴───── ─┴────── ─┴──── ─┴──── ─┴─── ─┴────────┘
Таблица N 13
Проведение профилактических прививок за 200_ г. <*>
┌── ┬─────────── ┬────── ┬────────────── ───────────────────────────── ───────────────────────────────── ┬─────────── ┬───────── ┬─────┐
│ N │Наименование│Число │ Число привитых детей в течение года (по месяцам) │ Всего │Движение │При- │
│п/п│профилакти- │детей, │ │ привито │континген-│меча-│
│ │ческой │подле- │ │ детей на │та в тече-│ния │
│ │прививки │жащих │ │ конец года │ние года │ │
│ │ │имму- │ │ │(чел.) │ │
│ │ │низации├───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬───── ┬──── ─┼──── ┬──── ─┼─── ┬─────┤ │
│ │ │на │январь│фев- │ март │апрель│ май │ июнь │ июль │август│сен- │ок- │ноябрь│де- │чело-│% от │при-│убыло│ │
│ │ │01.01. │(чел.)│раль │(чел.)│(чел.)│(чел.)│(чел.)│(чел.)│(чел.)│тябрь │тябрь │(чел.)│кабрь │век │подле-│было│ │ │
│ │ │ │ │(чел.)│ │ │ │ │ │ │(чел.)│(чел.)│ │(чел.)│ │жащих │ │ │ │
├─ ─┼─────── ┬─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│1. │Против │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │тубер- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │кулеза │RV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│2. │Против │V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │вирус- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ного │V2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │гепати- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │та B │V3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│3. │Против │V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дифте- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │рии │V2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│4. │Против │V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │столб- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │няка │V2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│5. │Против │V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │коклюша ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│6. │Против │V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │полио- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │миелита │V2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │V3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│7. │Против │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │кори ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ │RV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│8. │Против │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │пароти- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │та │RV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────── ─┼─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│9. │Против │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │красну- ├─ ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼─── ─┼─────┤
│ │хи │RV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴────── ─┴─ ─┴───── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴─── ─┴──── ─┴── ─┴─── ─┴─────┘
--------------------------------
<*> Заполняется ежемесячно в течение отчетного года, с учетом
всех детей, прикрепленных к врачебному участку (педиатрическому),
в том числе посещающих образовательные учреждения.
Таблица N 14
Отказы и длительные медицинские отводы
от профилактических прививок за 200_ г. <*>
┌── ┬────── ┬───── ┬────── ┬───── ┬────── ┬──── ┬───── ┬────── ┬───── ┬─── ┬─────┐
│ N │ФИО ре-│Дата │Адрес │Диаг- │Дата │Вид │Срок │Причина│Дата │Вид │При- │
│п/п│бенка │рожде-│места │ноз и │плани- │при- │меди- │меди- │начала│при-│меча-│
│ │ │ния │житель-│код по│руемой │вивки│цин- │цинско-│при- │вив-│ния │
│ │ │ │ства, │МКБ-10│привив-│ │ского │го от- │вивки │ки │ │
│ │ │ │телефон│ │ки │ │отво- │вода, │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │да, │отказа │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │отказа│ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼──── ─┼───── ─┼──── ─┼── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴───── ─┴─── ─┴──── ─┴───── ─┴──── ─┴── ─┴─────┘
--------------------------------
<*> Учитываются все дети, прикрепленные к врачебному участку
(педиатрическому), в том числе посещающие образовательные
учреждения.
Таблица N 15
Дети, длительно и часто болеющие (группа риска)
┌── ┬────── ┬───── ┬──────── ┬────── ┬───── ┬─────────── ┬───── ┬─────┐
│ N │ФИО ре-│Дата │Адрес │ Дата │Число │Реабилита- │Дата │При- │
│п/п│бенка │рожде-│места жи-│взятия │забо- │ционные ме- │снятия│меча-│
│ │ │ния │тельства,│на учет│лева- │роприятия │с уче-│ния │
│ │ │ │телефон │ │ний ├──── ┬──────┤та │ │
│ │ │ │ │ │в те- │на- │дата │ │ │
│ │ │ │ │ │кущем │име- │на- │ │ │
│ │ │ │ │ │году │нова-│зна- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ние │чения │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴──── ─┴─────── ─┴───── ─┴──── ─┴─── ─┴──── ─┴──── ─┴─────┘
Таблица N 16
Дети от ВИЧ-инфицированных матерей, ВИЧ-инфицированные
и страдающие вирусными гепатитами B и/или C
┌── ┬────── ┬───── ┬────── ┬─────── ┬────── ┬────────── ┬─────── ┬──── ┬────┐
│ N │ФИО ре-│Дата │Адрес │Диагноз │Экс- │Госпита- │Заключи-│Дата │При-│
│п/п│бенка │рожде-│места │и код по│тренное│лизация │тельный │сня- │ме- │
│ │ │ния │житель-│МКБ-10 │извеще-├────── ┬───┤диагноз │тия с│ча- │
│ │ │ │ства, │при на- │ние │адрес │да-│после │учета│ния │
│ │ │ │телефон│правле- │(дата │и N │та │госпита-│ │ │
│ │ │ │ │нии │подачи)│стацио-│ │лизации │ │ │
│ │ │ │ │ │ │нара │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼───── ─┼───── ─┼─ ─┼────── ─┼─── ─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴──── ─┴───── ─┴────── ─┴───── ─┴───── ─┴─ ─┴────── ─┴─── ─┴────┘
Таблица N 17
Умершие на дому и в стационаре в первые сутки
после поступления
┌── ┬────── ┬─── ┬────── ┬────── ┬────────────────── ┬──────────────────────┐
│N │ФИО ре-│Дата│Адрес │Дата │ Умершие на дому │ Умершие в стационаре │
│п/п│бенка │рож-│места │заболе-├────── ┬──── ┬─── ─┼────── ┬──── ┬────────┤
│ │ │де- │житель-│вания │диагноз│дата │место│диагноз│дата │патоло- │
│ │ │ния │ства, │(трав- │и код │смер-│смер-│и код │гос- │гоанато-│
│ │ │ │телефон│мы, от-│по │ти │ти │по │пита-│мический│
│ │ │ │ │равле- │МКБ-10 │ │ │МКБ-10 │лиза-│диагноз │
│ │ │ │ │ния) │ │ │ │при на-│ции │и код по│
│ │ │ │ │ │ │ │ │правле-│ │МКБ-10 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │нии │ │ │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼───── ─┼── ─┼───── ─┼───── ─┼───── ─┼─── ─┼─── ─┼───── ─┼─── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴───── ─┴── ─┴───── ─┴───── ─┴───── ─┴─── ─┴─── ─┴───── ─┴─── ─┴────────┘
