Приложение
к Порядку (п. 5)
создания военно-врачебных комиссий в
Вооруженных Силах Российской Федерации
Рекомендуемый образец
СОГЛАСОВАНО
Председатель ______________ ________________
(наименование вышестоящей
______________ ______ _________________
военно-врачебной комиссии)
______________ ______ _________________
(воинское звание (при наличии), подпись,
инициал имени, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.
Паспорт военно-врачебной комиссии
______________ ______ ______________ _____________________
(профиль военно-врачебной комиссии (при наличии) и наименование
______________ ______ ______________ _____________________
воинской части (соединения, организации), в которой создана
военно-врачебная комиссия)
на 20__ год
1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией:
N п/п Цели проведения военно-врачебной экспертизы Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией Примечания
1 2 3 4
2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии и его заместителях:
N п/п Занимаемая штатная должность Фамилия, имя, отчество
(при наличии) Дата рождения Специальность Стаж работы в должности Стаж работы по специальности Стаж работы по военно-врачебной экспертизе Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации)
Председатель военно-врачебной комиссии
Заместители председателя военно-врачебной комиссии
3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии, его заместителей и секретарей военно-врачебной комиссии:
Воинское звание
(при наличии) Фамилия, имя, отчество
(при наличии) Образец подписи
Председатель военно-врачебной комиссии
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии
Секретарь военно-врачебной комиссии
Секретарь военно-врачебной комиссии
4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ______________ ___________
5. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии: ______________ ___________
6. Адрес электронной почты (домен mil.ru)
военно-врачебной комиссии: ______________ ______ _______________
Командир (начальник, руководитель) ______________ ______ _____________
(подпись, воинское звание (при
наличии), инициал имени, фамилия)
М.П.
