Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения города Москвы
"Городская поликлиника N 115 Департамента
здравоохранения города Москвы"
------------------------------------------
(наименование медицинской организации)
127253, г. Москва, ул. Комсомольская,
д. 14
------------------------------------------
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │1│1│0│0│0│0│1│1│1│1│1│1│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
467
Паспорт здоровья работника N ---------------
15 января 22
"----" ---------------- 20-- г.
(дата оформления)
Марков
1. Фамилия ----------------------------------------------------------------
Илья Викторович
Имя --------------------- Отчество ----------------------------------------
03.04.1983
2. Пол: М/Ж 3. Дата рождения ------------------------------------------
--- (число, месяц, год)
4507 657436 10.04.2000
4. Паспорт: серия -------- номер ---------- дата выдачи -------------------
(число, месяц, год)
ОВД Щелковского района г. Москвы
кем выдан -----------------------------------------------------------------
127945, г. Москва,
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): --------------------
ул. Полярная, д. 14, кв. 8 (495)1234567
----------------------------------------- телефон -------------------------
6. Номер страхового ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
полиса ОМС │3│2│5│4│3│6│7│5│6│7│7│7│0│0│0│0│0│2│2│2│2│2│2│2│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ООО "Сити-Люкс"
7. Место работы: ----------------------------------------------------------
45.21.1
7.1. Вид экономической деятельности: --------------------------------------
общество с ограниченной
ответственностью "Сити-Люкс"
7.2. Полное наименование организации (предприятия): -----------------------
частная
7.3. Форма собственности организации (предприятия): -----------------------
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел,
отдел
отделение и т.д.): ---------------------------------------------------
Сварщик
8. Профессия (должность) (в настоящее время): -----------------------------
9. Условия труда (в настоящее время):
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта Стаж работы с фактором
Сварочные аэрозоли, п. 3.1.7 Приложения 1 Приказа Минздрава России от 28.01.2021 N 29н 5 лет
10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для
предварительного медицинского осмотра (обследования)):
Начало и окончание работы (месяц, год) Организация (предприятие) Наименование работы с указанием пункта Наименование производственного фактора
03.2006 - 03.2007 ООО "Сигма-СП" Работы, выполняемые по трудовым договорам в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, п. 11.3 Приложения 1 Приказа Минздрава России от 28.01.2021 N 29н Пониженная температура воздуха в производственных помещениях и на открытой территории (при отнесении условий труда по данному фактору по результатам специальной оценки условий труда к вредным условиям)
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских
осмотров (обследований):
01 апреля 07
"--"----------- 20-- г. "__"___________ 20__ г.
"__"___________ 20__ г. "__"___________ 20__ г.
"__"___________ 20__ г. "__"___________ 20__ г.
12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):
01 апреля 14
"--"----------- 20-- г. "__"___________ 20__ г.
01 апреля 21
"--"----------- 20-- г. "__"___________ 20__ г.
"__"___________ 20__ г. "__"___________ 20__ г.
"__"___________ 20__ г. "__"___________ 20__ г.
13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного
наблюдения (название, юридический адрес):
ГБУЗ г. Москвы "Городская поликлиника N 121 ДЗМ г. Москвы"
---------------------------------------------------------------------------
127242, г. Москва, ул. Новаторов, д. 19, корп. 2
------------------------------------------------------------------
