Приложение N 7
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
______________ ______ _____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
______________ ______ _____________ Форма N 030-13/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача ______________ _________
Должность ______________ ____________
N участка ______________ ___________
ф. N 030-13/у
N п/п Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
Ф.И.О. пациента Дата рождения Номер полиса ОМС СНИЛС Код категории льготы Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Число посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
продолжение ф. N 030-13/у
Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение Стоимость лекарственного обеспечения Санаторно-курортное лечение Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
выписано фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) Выдано: Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
наименование лекарственного препарата, дозировка N и серия рецепта справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение из них на амбулаторное курортное лечение санаторно-курортных карт
12 13 14 15 16 17 18 19 20
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики
(семейный врач) ______________ __________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК ______________ __________________
Ф.И.О. подпись
"__" __________ 20__ года
