Приложение К
к Методическим указаниям
по проведению обследования технического
состояния лифтов, отработавших нормативный
срок службы. Лифты пассажирские,
больничные, грузовые и грузовые малые.
РД 10-72-94
______________ ______ ______________ _________________
(наименование организации)
АКТ - СЕРТИФИКАТ
от "__" __________ 199___ г.
Мною, специалистом ______________ ______ ____________________
(наименование организации)
______________ ______ ______________ ________________________
(Ф.И.О.)
в присутствии ______________ ______ ______________ _____________
(должность, организация, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________________
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта рег.
N ________________ по адресу: ______________ ______ _____________
Владелец лифта ______________ ______ ______________ ____________
При этом установлено:
┌─ ─┬─────────────────────────────────────── ──────────────────┐
│ N │ Изложение выявленных нарушений и пункт нормативного │
│п/п│ документа │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ │
└── ┴─────────────────────────────────────── ──────────────────┘
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ПО УСТРАНЕНИЮ НАРУШЕНИЙ
┌─ ─┬────────────────────────────────── ─┬───────────────────────┐
│ N │ Содержание предложений │ Срок выполнения │
│п/п│ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────── ─┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└── ┴─────────────────────────────────── ┴───────────────────────┘
Результаты технического освидетельствования
а) Лифт находится в _______ исправном состоянии, ____ обеспечивающем его безопасную работу.
б) Эксплуатация лифта _____________ соответствует "Правилам устройства и безопасной эксплуатации лифтов".
Подписи:
Специалист _______________ /__________________ /
Присутствующие лица _______________ /__________________ /
Данный акт хранить в паспорте лифта до срока следующего освидетельствования.
