Приложение N 1
к Заданию
______________ ______ ________________
(фамилия, инициалы исполнителя задания)
Рекомендуемый образец
┌─────────┐
│ Код │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ 0322005 │
├─────────┤
Заказчик: ______________ ______ ______________ _______ по ОКПО │ │
(наименование УДХ) ├─────────┤
Исполнитель: ______________ ______ ___________________ по ОКПО │ │
(наименование обособленного подразделения ├─────────┤
УДХ, подрядной организации) │ │
Объект работ: ______________ ______ ______________ ___________├─────────┤
(идентификационный номер, наименование │ │
автомобильной дороги) │ │
Вид деятельности по ОКДП │ │
┌───── ─┼─────────┤
Договор подряда (контракт) │ номер│ │
├───── ─┼─ ─┬──┬──┤
│ дата│ │ │ │
└───── ─┼── ┴─ ┴──┤
Вид операции │ │
┌─────── ─┬───────────┐┌────────── ┴─ ─┬─────┘
│ Номер │ Дата ││Отчетный период│
│документа│составления│├───── ─┬───────┤
│ │ ││ с │ по │
├─────── ─┼───────────┤├───── ─┼───────┤
АКТ (СВОДНЫЙ АКТ) │ │ ││ │ │
└──────── ┴───────────┘└────── ┴───────┘
о приемке выполненных (скрытых) работ
Сметная стоимость в соответствии
с проектом работ (договором подряда): __________________ рублей.
Фактическая стоимость по статье 4032
(для работ, выполняемых своими силами): ________________ рублей.
Номер Наименование работ Номер единичной расценки Единица измерения Выполнено работ
по порядку позиции по смете количество цена за единицу, рублей стоимость, рублей
1 2 3 4 5 6 7 8
Итого по странице X
Всего по акту X
Приложения: ______________ ______ ______________ ______________________
(реквизиты прилагаемых документов)
Сдал: ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность исполнителя задания, подпись, инициал имени, фамилия)
Проверил: ______________ ______ ______________ _______________________
(должность члена приемочной комиссии, подпись,
инициал имени, фамилия)
Принял: ______________ ______ ______________ _________________________
(должность представителя пользователя автомобильной дороги,
подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
(пользователя дороги)
