Приложение N 3
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам обращения
лекарственных средств (нерезидентам),
утвержденной приказом Минпромторга России
от 11 февраля 2020 г. N 463
АКТ ВОЗВРАТА ОБОРУДОВАНИЯ
г. _______________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" (далее - Оператор), от имени которого действует ______________ _______________ (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица) на основании _______________, с одной стороны, и ____________________ (далее - Участник), от имени которого действует ______________ ______ (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации) на основании ______________ ________, с другой стороны, составили настоящий Акт возврата Оборудования (далее - Акт) по Договору по предоставлению устройства регистрации эмиссии (далее - Оборудование), заключенному с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" (далее - Договор), о нижеследующем:
1. В соответствии с условиями Договора Участник возвращает Оборудование, полученное им по Акту приема-передачи Оборудования от "__" _________ 20__ г., а Оператор принимает Оборудование по следующему перечню:
N Наименование Оборудования Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии) Срок службы Количество Стоимость за единицу, рублей Стоимость, итого, рублей
Итого
2. Оборудование осмотрено Оператором и принято в состоянии: ______________ ______ _________________ (указывается фактическое состояние устройства регистрации эмиссии на момент возврата, например, в рабочем состоянии с видимыми повреждениями (с указанием их характеристик).
3. Оператору возвращены следующие документы, относящиеся к Оборудованию (указать при наличии): ______________ ________________.
4. При подписании Акта в форме электронного документа Акт считается подписанным с даты его подписания последней из Сторон.
5. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, по одному для Оператора и Участника.
6. Иное: ______________ ______ ______________.
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
______________ ______ /____________ /
М.П. (при наличии) ______________ ______ /____________ /
М.П. (при наличии)
"__" ___________ 20__ г. "__" ___________ 20__ г.
