Приложение N 12
к Приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. N 20н
Рекомендуемый образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПРОБИРНАЯ ПАЛАТА
(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
"__" ______________ 20__ г. ___ час. ___ мин. N _________________
(место составления акта оценки)
АКТ ОЦЕНКИ
соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям
1. Оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям проведена в форме документарной оценки в соответствии с решением:
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица территориального органа Федеральной пробирной палаты о проведении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям)
2. Документарная оценка проведена в рамках лицензирования:
(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)
в соответствии с
(указывается наименование положения о лицензировании вида деятельности)
3. Документарная оценка проведена:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение документарной оценки. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении документарной оценки такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала документарной оценки)
4. Документарная оценка проведена в отношении мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, в отношении которых проведена документарная оценка)
5. Документарная оценка проведена по адресу места нахождения:
(адрес территориального органа Федеральной пробирной палаты)
6. Контролируемые лица, в отношении которых проведена документарная оценка:
(указываются наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, их ИНН, ОГРН или ОГРНИП, наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, его номер записи об аккредитации, их адреса места нахождения или места жительства)
7. Документарная оценка проведена в следующие сроки:
с "__" _______ 20__ г., ___ час. ___ мин.
по "__" _______ 20__ г., ___ час. ___ мин.
8. При проведении документарной оценки совершено истребование документов:
,
(указываются даты и места фактически совершенной документарной оценки)
по результатам которого составлен:
(указываются даты составления и реквизиты протоколов и предписаний, составленных по результатам проведения документарной оценки)
9. При проведении документарной оценки применялись оценочные листы (списки контрольных вопросов), применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям.
10. При проведении документарной оценки были рассмотрены следующие документы и сведения:
(указываются рассмотренные при проведении документарной оценки документы соискателя лицензии или лицензиата, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении территориального органа Федеральной пробирной палаты; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия)
11. По результатам документарной оценки установлено:
(указываются выводы по результатам проведения документарной оценки:
1) вывод о соответствии соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям;
2) вывод о выявлении нарушений соискателем лицензии или лицензиатом лицензионных требований с указанием, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии или лицензиат и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено;
3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения документарной оценки)
12. К настоящему акту оценки прилагаются:
(указываются протоколы и предписания, составленные по результатам проведения документарной оценки (даты их составления и реквизиты), заполненные оценочные листы, а также документы, являющиеся доказательствами нарушения лицензионных требований)
(должность инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), проводившего (проводивших) документарную оценку)
(фамилия, инициалы инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), проводившего (проводивших) документарную оценку) (электронная подпись)
(должность инспектора, непосредственно подготовившего акт документарной оценки)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, непосредственно подготовившего акт оценки, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
