Приложение N 1
к Постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 511п
Форма 21-ПФР
Управление ПФР N 2 по г. Москве и Московской области <1>
---------------------------------------------------------------------------
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
Общество с ограниченной ответственностью "Добрые традиции"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
087-704-035528
---------------------------------------------------------------------------
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
143456, Москва, ул. Стрелецкая, д. 17, к. 1, офис 389
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам
20.05.2017 33
от ------------------- N -----------
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ______
Устинова А.С. 8-903-496-13-84
------------------------------------------------------------------------- и
(Ф.И.О., телефон)
Данилов Н.А. 8-985-454-76-78
плательщик страховых взносов ----------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской
Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование
(далее - ОМС), пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования, по страховым взносам на ОМС, пеням и штрафам,
ранее зачислявшиеся в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ТФОМС) (по расчетным периодам, истекшим до 1 января
01.01.2016 31.12.2016
2012 года) за период с -------------- по --------------- по состоянию на
(дата) (дата)
20.05.2017
--------------:
(дата)
(в рублях и копейках)
N п/п Расчеты Пенсионный фонд Российской Федерации Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на страховую пенсию на накопительную пенсию по дополнительным тарифам на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 По страховым взносам:
1.1 задолженность, всего 27 185 27 185 3 845 3 845 19 200 19 200 13 871 13 871
в том числе:
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) 15 400 15 400
1.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи 11 785 11 785
1.1.3 приостановленные к взысканию 13 871 13 871
1.2 излишне уплаченные 19 200 19 200
1.3 излишне взысканные 3 845 3 845
2 По пеням:
2.1 задолженность, всего 110 110
в том числе:
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
2.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи
2.1.3 приостановленные к взысканию
2.2 излишне уплаченные
2.3 излишне взысканные
3 По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек))
3.1 задолженность
3.2 излишне уплаченные
3.3 излишне взысканные
4 По штрафам: 190 190
4.1 задолженность, всего
в том числе:
4.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
4.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи
4.1.3 приостановленные к взысканию
4.2 излишне уплаченные
4.3 излишне взысканные
5 Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
6 Невыясненные платежи
Специалист Устинова Устинова А.С. 20.05.2017
----------------------------------- ---------- --------------- ------------
(должность должностного лица органа (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
контроля за уплатой страховых
взносов, осуществляющего
сверку расчетов)
без разногласий
Согласовано плательщиком страховых взносов --------------------------------
("с разногласиями" или "без
разногласий")
лично
Способ получения документа ------------------------------------------------
("лично" или "почтовым отправлением")
Генеральный директор Данилов Данилов Н.А. 20.05.2017
----------------------------------- ----------- -------------- ------------
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения)) <*>
Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов ______________ ______ ______________ _______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
взносов ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с пп. 11 п. 1 ст. 32 Налогового кодекса Российской Федерации в настоящее время результаты совместной сверки расчетов по страховым взносам оформляются актом по форме, утвержденной Приказом ФНС России от 16.12.2016 N ММВ-7-17/685@.
До передачи полномочий по администрированию страховых взносов от Пенсионного фонда Российской Федерации в налоговые органы расчеты по страховым взносам, пеням и штрафам, а также задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам по состоянию на 01.01.2017 представление справок о состоянии расчетов по страховым взносам и осуществление совместной сверки таких расчетов производилось территориальными органами ПФР по формам, действовавшим до 01.01.2017.
