Приложение 1
к Инструкции об организации
расследования и учета несчастных случаев
с людьми, не связанных с производством,
происшедших в зоне движения поездов
АКТ N ______
служебного расследования транспортного происшествия,
повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,
не связанных с производством на железнодорожном транспорте
(составляется на каждого пострадавшего)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(субъект железнодорожного транспорта)
______________ ________ ______________ ________
(дата составления) (место составления)
1. Дата и время транспортного происшествия
______________ ______ ______________ ____________________ _______
число месяц год час минут (местного времени)
2. Место транспортного происшествия ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)
3. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ _________
пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст (полных лет) ______
место жительства ______________ ______ ______________ _______________
4. Обстоятельства транспортного происшествия ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного
транспорта на момент транспортного происшествия ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного
подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,
применении экстренного торможения и др.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом
(алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение) ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Учет транспортного происшествия ______________ ______ _____________
(субъект железнодорожного
транспорта, который учитывает
транспортное происшествие)
Подписи лиц, производивших служебное расследование транспортного
происшествия:
______________ _____________ ___________ ______________ __________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
______________ _____________ ___________ ______________ __________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
______________ _____________ ___________ ______________ __________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)
