Приложение 12
к Рекомендациям по организации
пожарно-профилактической работы
на объектах нефтепродуктопроводного транспорта
РД 153-39.4-051-00
Утверждаю
Генеральный директор
ОАО ______________ ___________
(наименование предприятия)
______________ _______________
(Фамилия И.О.)
"___" ________________ 200_ г.
АКТ
служебного расследования пожара, происшедшего
в ______________ ______ ______________ ____________________ ________
наименование ОАО (предприятия), время, дата
на ______________ ______ ______________ ____________________ ________
наименование подразделения, объекта
Настоящий акт составлен комиссией в составе
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Место пожара (загорания) ______________ ______ ______________ ________
Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.
3. Оборудование (имущество), с которого начался пожар
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Что загорелось ______________ ______ ______________ __________________
5. Причины пожара ______________ ______ ______________ __________________
указать, предполагаемые или установленные
6. Виновники пожара ______________ ______ ______________ ________________
(Ф.И.О., должность. Кем установлены)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Предлагаемая мера ответственности)
7. Административные меры, принятые в отношении виновных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Кто обнаружил пожар ______________ ______ ______________ _____________
9. Время обнаружения пожара ______________ ______ ______________ ________
число, месяц, час, минута
10. Способ и время извещения о пожаре ______________ ______ ______________
11. Время прибытия первой пожарной команды ______________ _________________
час, минута
12. Сколько и какие команды и дружины участвовали в тушении, кто
руководил тушением
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Было задействовано на пожаре:
стволов водяных ______________ ______ _____________
стволов воздушно-механической пены ______________ ______ _____________
пеноподъемников ______________ ______ _____________
14. Израсходовано на пожаре ______________ ______ ______________ ________
пенообразователя, воды, и т.п.
15. Время ликвидации пожара ______________ ______ ______________ ________
число, месяц, час, минута
16. Причины, способствовавшие распространению пожара ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Сведения о сгоревших и пострадавших сооружениях или строениях,
оборудовании и материалах ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Сведения о пострадавших на пожаре ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
19. Убытки:
по капитальным строениям и сооружениям ______________ _________________
по прочим материальным ценностям ______________ _________________
20. Сведения о возбуждении уголовного дела
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(возбуждено или отказано каким органом, когда, по какой статье,
N постановления)
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
Члены комиссии
______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ______________
подписи, дата, Ф.И.О.
Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах.
1-й экз. с описанием или донесением высылается в ОАО "АК "Транснефтепродукт";
2-й экз. хранится в акционерном обществе;
3-й экз. остается на объекте (в подразделении), где случился пожар.
