______________ ______ ______________ ___________________
(наименование организации)
Утверждаю
Руководитель (главный инженер)
______________ _______________
(наименование организации)
______________ _______________
(подпись, Ф.И.О.)
"___"________ ____ г.
Акт N ___
технического осмотра кровли
здания ______________ ________________,
расположенного по адресу: ______________ _________________,
по состоянию на "__"________ ____ г.
Комиссия в составе: ______________ ______ ______________ ___________,
(Ф.И.О., должность)
созданная Приказом ______________ ______ ______________ _________________
(наименование должности руководителя, наименование организации)
от "___"________ ____ г. N ___, произвела технический осмотр кровли здания
______________ ______ ______________ ________, расположенного по адресу:
______________ ___________________, и установила следующее:
1. Общие сведения о здании
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(год постройки, ввода в эксплуатацию, этажность, материал стен,
фундамент, климатический район и зона и т.п.)
2. Сведения о кровле
1) тип кровли и схема ее покрытия: ______________ ________________;
2) состояние несущего основания и защитных покрытий: _____________;
3) конструкция карниза: ______________ ______ ___________________;
4) наличие водотока и оградительной системы: ______________ ______;
5) толщина и уровень износа изоляционных слоев: __________________;
6) состояние защитного и накрывного покрытия, а также креплений и осадочных швов: ______;
7) наличие дефектных участков: ______________ ______ _____________;
8) ______________ ______ ______________ ______________________.
3. Сведения о чердаке
1) целостность и прочность перекрытий: ______________ ____________;
2) состояние и толщина утеплителя: ______________ ________________;
3) уровень пароизоляции в помещении: ______________ ______________;
4) исправность отопительной системы, если такая установлена на чердаке: _________________;
5) наименование кровельных материалов, которые были использованы при устройстве конструкции: ______________ ______ ______________ __________;
6) информация по конструкции узлов: ______________ _______________;
7) разрезы кровли: ______________ ______ ______________ ________;
8) устройство карниза: ______________ ______ ____________________;
9) уровень и толщина изоляционного слоя: ______________ __________;
10) общее состояние несущего и защитного покрытия: _______________;
11) ______________ ______ ______________ _____________________.
4. Выявленные недостатки
Наименование и место расположения конструкции Описание выявленных в результате осмотра дефектов Вид работ, необходимых для устранения выявленных дефектов Срок выполнения работ Примечания
5. Заключение (выводы) комиссии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен в _________ экземплярах.
Приложение:
1) _________________ - на _____ листах;
2) _________________ - на _____ листах.
Подписи комиссии:
Председатель __________________ /__________________
(подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии __________________ /__________________
(подпись, Ф.И.О.)
__________________ /__________________
(подпись, Ф.И.О.)
