Приложение 11
к Правилам
АКТ
сдачи-приемки оказанных услуг по агентскому договору
на осуществление выплаты возмещения по вкладам
от "__" __________ 20__ г. N ____
г. Москва "__" __________ 20__ г.
Государственная корпорация "Агентство по страхованию вкладов",
именуемая в дальнейшем Агентство, в лице ______________ __________________,
действующего на основании ______________ ________________, с одной стороны,
и ______________ _________ (полное наименование банка-агента), именуемый в
дальнейшем банк-агент, в лице ______________ ________________, действующего
на основании ______________ ____________, с другой стороны, составили
настоящий акт о том, что Банк-агент оказал услуги в полном объеме
в соответствии с агентским договором на осуществление выплаты возмещения
по вкладам от "__" __________ 20__ г. N ____, заключенным между Агентством
и Банком-агентом (далее - Договор).
Согласно Договору оказанные Банком-агентом услуги подлежат оплате в
размере ___% (__________ процентов) от суммы, осуществленной Банком-агентом
выплаты возмещения, включая налог на добавленную стоимость.
Банку-агенту в счет оплаты его услуг по Договору было перечислено
___________ руб. (___________________ рублей __ копеек), включая НДС.
Сумма осуществленной Банком-агентом выплаты возмещения по вкладам за
период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. составляет
___________ руб. (___________________ рублей __ копеек).
Банку-агенту для осуществления выплаты страхового возмещения по
вкладам, размещенным в ___________________ (наименование банка, в отношении
которого наступил страховой случай), было перечислено ________________ руб.
(___________________ рублей __ копеек).
За период с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Банком-агентом оказаны услуги на сумму ________ руб. (______________ рублей
__ копеек), в том числе НДС в размере ________ руб. (_______________ рублей
__ копеек).
Претензий к качеству и сроку исполнения услуг нет.
По настоящему акту Банк-агент обязуется в течение 5 (Пять) рабочих дней
со дня окончания срока выплаты возмещения, установленного пунктом 7.3
Правил осуществления выплаты возмещения по вкладам банком-агентом, вернуть
Агентству ___________ руб. (______________ _____________ рублей __ копеек).
Указанная сумма включает невостребованные денежные средства для
осуществления выплаты возмещения (______________ руб.) и для оплаты услуг с
учетом НДС ___________ руб. (___________________ рублей __ копеек).
Агентство обязуется перечислить Банку-агенту:
- денежные средства за осуществленную выплату возмещения по вкладам в
размере ___________ руб. (___________________ рублей __ копеек);
- в счет оплаты услуг ___________ руб. (___________________ рублей __
копеек), в том числе НДС в размере ___________ руб. (______________ _______
рублей __ копеек), на основании счета и счета-фактуры, представленных
Банком-агентом одновременно с настоящим актом.
Настоящий акт является основанием для проведения взаиморасчетов между
Банком-агентом и Агентством.
От Агентства: От Банка-агента:
_________________ /_____________ / _____________ /_________ /
М.П. М.П.
