Приложение Д
к СП 11-108-98
(обязательное)
АКТ
сдачи-приемки разведочно-эксплуатационной скважины на воду
______________ ______ ______________ ____________________
(наименование объекта водоснабжения)
______ ______ ______ ______________ ___________
(день) (месяц) (год) (место приемки скважины)
Мы, нижеподписавшиеся, представители "Исполнителя" _____________
(наименование
______________ ______ ______________ __________ с одной стороны,
организации и ее местонахождение)
и представители "Заказчика" ______________ ______ _______________
(наименование организации и ее
______________ ______ _______________ с другой стороны, составили
местонахождение)
настоящий акт в том, что первый сдал, а второй принял разведочно-
эксплуатационную скважину на воду N __________ в соответствии с
договором N ______ от ________ , заключенным между _______________
______________ ______ ______________ ________________________
(дата) (наименование организаций исполнителя и заказчика).
Скважина пройдена ______________ ______ ______________ ________
(элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта
______________ ______ ______________ ________________________
водоснабжения, координаты или привязка скважины к местности)
на абсолютной отметке _________ м в месте (точке), согласованной с
"Заказчиком" в соответствии с актом заложения скважины от________.
(дата)
Сооружение скважины осуществлялось по проекту разведочно-
эксплуатационной скважины, разработанному в ________ г. __________
(дата)
______________ ______ ______________ ___________, в соответствии
(наименование организации исполнителя)
с которым проходка скважины проектировалась ______________ _______
(способ бурения)
до глубины ________ м с начальным диаметром __________ мм,
эксплуатационным диаметром ______ мм и конечным диаметром _____ мм
с установкой рабочей части фильтра в интервале от ____ м до ____ м
в водоносном горизонте ______________ ______ ____________________
(гидравлический тип режима и характеристика состава
и состояния водосодержащих пород)
При сдаче-приемке установлено:
1. Общая глубина скважины от поверхности земли ________ м.
2. Конструкция скважины, пройденной ______________ _____________
(способ бурения скважины)
а) колонна диаметром ________ мм от ______ до ______ м;
б) то же ________ мм от ______ до ______ м;
в) то же ________ мм от ______ до ______ м.
3. Фильтровая колонна диаметром ________ мм установлена на
глубине от ______ до ______ м и состоит ______________ ___________
(длина надфильтровой
______________ ______ ______________ ________________________
колонны, рабочей части и отстойника)
Конструкция фильтра ______________ ______ ______________ ______
(тип и конструктивные особенности)
4. Цементация и тампонаж скважины произведены: _________________
(интервалы,
______________ ______ ______________ ________________________
виды и способы)
5. Произведена опытная откачка из водоносного горизонта ________
______________ ______ ______________ ________________________
(гидравлический тип режима подземных вод, характеристика
______________ ______ ______________ ________________________
состава и состояния водовмещающих пород)
Статический уровень воды перед началом откачки ________ м.
Непрерывная откачка начата ______________ _________ закончена
(час, число, месяц)
______________ _______ м.
(час, число, месяц)
Всего затрачено на откачку ________ смен. Откачка производилась
______________ ______ ______________ _________________
(тип водоподъемника и глубина погружения)
Результаты опытной откачки из скважины:
┌─────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────────┐
│ Ступень │Динамичес-│ Дебит, │Понижение │ Удельный │Количество│
│ опыта │кий уро- │ м3/сут │уровня, м │ дебит, │ часов на │
│ │вень, м │ │ │ м3/час │ заданной │
│ │ │ │ │ │ ступени │
├─────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────── ┴───────── ┴───────── ┴───────── ┴───────── ┴──────────┘
6. Отобрано ________ проб воды на химический и _______ проб воды
на бактериологический анализ, которые выполнены __________________
(наименование
______________ ______ ______________ ________________________
лаборатории, где выполнялись анализы, дата исследований)
7. В период проходки скважины (с __________ по __________ )
дата дата
отобрано ______________ документационных образцов пород, которые
(количество)
упакованы в _______________ ящиках и передаются на хранение
(количество)
заказчику (СНиП 3.05.04-85*).
8. Скважина закрыта металлической крышкой, ввинченной
(приваренной) в муфту обсадной трубы диаметром ________ мм. Крышка
имеет отверстие под болт-пробку для замера уровня воды; на
обсадной трубе нанесен номер скважины, название организации-
исполнителя и год бурения (СНиП 3.05-04-85*).
Подписи:
Сдали ________________ Приняли ________________
________________ ________________
