Акт сдачи-приемки оказанных услуг (приложение к договору оказания медицинских услуг несовершеннолетнему пациенту)
Приложение N ___
к Договору оказания медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту
от "__"___________ ____ г. N ___
Акт
сдачи-приемки оказанных услуг
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ________ (Ф.И.О.), паспорт: серия ______, N _______, выдан _________________ "___"_______ ____ г., зарегистрированн___ по адресу: __________________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик", действующ___ в интересах несовершеннолетнего ______________ ______ (Ф.И.О.), ____________ года рождения, именуем__ в дальнейшем "Пациент", с одной стороны и
Вариант для Исполнителя - юридического лица.
______________ _______ (наименование медицинской организации), адрес места нахождения ____________________, Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц от "__"___________ ____ г. N _____, орган, осуществивший государственную регистрацию _________________,
Вариант для Исполнителя - индивидуального предпринимателя.
___________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), адрес места жительства ______________ _______, адрес места осуществления медицинской деятельности ______________ _______, Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей от "__"___________ ____ г. N ___, орган, осуществивший государственную регистрацию ______________ ______,
лицензия на осуществление медицинской деятельности от "__"__________ ____ г. N _____, выдана _______________ (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ _______ (должность, Ф.И.О.), действующ___ на основании ___________________ (Устава, доверенности, паспорта), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", во исполнение Договора оказания медицинских услуг несовершеннолетнему пациенту от "__"________ ____ г. N ____ (далее - Договор) составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. Исполнитель по заданию и с письменного информированного согласия Заказчика в период с "__"_________ ____ г. по "____"_________ ____ г. провел качественное обследование и лечение несовершеннолетнего Пациента _________________ в возрасте __________.
2. Первоначальный диагноз: ______________ _____________.
3. Оказанная медицинская помощь: ______________ _______.
4. Диагноз после лечения: ______________ ______________.
5. Стоимость оказанных услуг: _____ (________) рублей.
6. Услуги оказаны качественно в установленный Договором срок, Стороны взаимных претензий не имеют.
Вариант. 6. В ходе оказания услуг Исполнителем допущены отступления от Договора, а именно: ______________ ______. Стороны согласовали следующий порядок устранения указанных несоответствий: _________________.
7. Период реабилитации: с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г.
8. Медицинские рекомендации на период реабилитации: __________________.
9. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой Стороны. Оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.
Подписи Сторон
Исполнитель: Заказчик:
_____ /__________ (подпись/Ф.И.О.) _____ /__________ (подпись/Ф.И.О.)
