Акт сдачи-приемки оказанных медицинских услуг (приложение к договору безвозмездного оказания услуг)
Приложение N ___
к Договору безвозмездного
оказания медицинских услуг
от "___"________ ____ г. N ___
Акт сдачи-приемки
оказанных медицинских услуг
за _________ месяц (квартал) ______ года
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ________ (Ф.И.О.), паспорт: серия _______ N ________, выдан ______________ ______, именуем__ в дальнейшем "Пациент", с одной стороны и ______________ ___________ (наименование медицинской организации), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ______ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании _________________ (документ, подтверждающий полномочия), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о следующем:
1. В соответствии с Договором безвозмездного оказания медицинских услуг от "___"________ ____ г. N ___ Исполнитель на основании обращения Пациента за отчетный период оказал следующие медицинские услуги:
N п/п Дата оказания услуги Наименование медицинской услуги Объем оказанной медицинской услуги Ф.И.О. и должность сотрудника, оказавшего услугу
1
2
3
4
2. Услуги, перечисленные в п. 1 настоящего Акта, оказаны в соответствии с требованиями стандартов и требований к медицинским услугам на территории Российской Федерации.
Вариант. 2. Замечания Пациента к оказанным медицинским услугам: ______________.
3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон, и является неотъемлемой частью Договора безвозмездного оказания медицинских услуг от "___"_________ ____ г. N ___.
Подписи Сторон
Пациент: Исполнитель:
_______ /________ (подпись/Ф.И.О.) ______ /_________ (подпись/Ф.И.О.)
