Приложение N 10
к Письму Минздрава России
от 22.12.2021 N 30-4/И/2-21694
АКТ
расследования побочного проявления после вакцинации против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)
Ф.И.О. ______________ ____________ Препарат ______________ ________________
--------
Год рождения, месяц, число ______________ ______ ______________ _________
Диагноз: ______________ ______ ______________ ________________________
Пол: __ М, __ Ж
Место работы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Домашний адрес
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО сообщающего лица:
Учреждение/должность/адрес:
Телефон и e-mail:
Дата уведомления:
Клиническое течение
Дата и место проведения вакцинации ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки
указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата обращения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и место госпитализации Дата выписки
Течение заболевания (кратко) ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных
исследований ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключительный диагноз
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сопутствующие заболевания ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Остаточные явления ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Температура перед вакцинацией ______________ ______ ______________ _______
Индивидуальные особенности: ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на
лекарственные препараты и пищевые продукты ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с
судорожным синдромом) ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12
месяцев):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на
прививки (какие, характер реакций) ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,
переохлаждение и др.) ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Информация о препарате
Наименование препарата ______________ ______ ______________ _____________
Предприятие-изготовитель ______________ ______ ______________ ___________
Серия ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Дата выпуска ____________________ Срок годности ______________ ____________
Растворитель серия ___________ срок годности _____________ Время подготовки
раствора _______________
Препарат получен в количестве _________ доз. Дата получения _______________
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой
цепи ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия
хранения вскрытой ампулы и т.п.) ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении,
или число использованных доз препарата ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной
территории допускается представлять как дополнение к акту)
Заключение комиссии о причинах осложнения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должности и подписи членов комиссии
Дата "__" ___________ 20__ г.
