Приложение N 9
к Правилам расследования
авиационных происшествий
и авиационных инцидентов
с государственными воздушными судами
в Российской Федерации
"УТВЕРЖДАЮ"
______________ _____________
______________ _____________
______________ _____________
(должность, воинское звание,
подпись, инициалы и фамилия
должностного лица,
образовавшего комиссию)
"__" _______________ 19__ г.
АКТ
РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА
______________ _______, происшедшего в ______________ ____________
(тип воздушного судна) (наименование авиационного
______________ ______ ______________ ________ "__" ______ 19__ г.
подразделения, части, соединения, объединения)
______________ _____________
(день недели, местное время)
I. Экипаж воздушного судна
Фамилия, имя, отчество Воинское звание Занимаемая должность Присвоенная квалификация
II. Данные о командире экипажа
1. Должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество, присвоенная квалификация.
2. Год рождения.
3. Образование общее и военное.
4. Стаж летной работы, общий налет, с какого времени летает и налет на данном типе воздушного судна. Если серьезный авиационный инцидент связан с неправильными действиями должностных лиц органа ОрВД, инженерно-технического состава или служб обеспечения полетов, дополнительно указываются: для должностных лиц органа ОрВД - стаж руководства полетами, для инженерно-технического состава и специалистов служб обеспечения полетов - стаж работы в данной должности и отдельно стаж работы по эксплуатации данного воздушного судна или средств обеспечения полетов.
5. Допускал ли ранее авиационные инциденты.
III. Данные о воздушном судне, двигателях,
агрегате (станции)
(раздел заполняется в случае отказа (неисправности)
авиационной техники)
1. Тип и заводской номер воздушного судна, каким заводом и когда выпущен.
2. Установленный ресурс и налет с начала эксплуатации.
3. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.
4. Установленный ресурс и налет после последнего ремонта.
5. Тип и заводской номер двигателя, каким заводом и когда выпущен.
6. Установленный ресурс и наработка с начала эксплуатации.
7. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.
8. Установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.
9. Тип и заводской номер агрегата (станции), каким предприятием и когда выпущен, количество ремонтов, когда, где и в каком объеме последний раз проходил ремонт, установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.
IV. Обстоятельства серьезного авиационного инцидента
Полетное задание, метеорологические условия, этап и параметры полета, действия экипажа и группы руководства полетами при возникновении и в процессе развития особой ситуации. Какие обстоятельства, обусловившие причины серьезного авиационного инцидента, удалось выяснить в ходе его расследования.
V. Состояние авиационной техники
Излагается описание внешнего проявления отказа (неисправности) авиационной техники или повреждения воздушного судна. Приводится анализ материалов объективного контроля.
VI. Выводы о причине серьезного авиационного инцидента
VII. Мероприятия, предложения и рекомендации
по результатам расследования
VIII. Заключение о порядке восстановления
воздушного судна
Указывается перечень необходимых для восстановления воздушного судна запасных частей, агрегатов, деталей и узлов, место и порядок проведения восстановительных работ, предполагаемые трудозатраты, необходимые финансовые средства и срок восстановления воздушного судна. Должностное лицо, ответственное за восстановление воздушного судна.
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______
(должность, воинское звание, подпись,
инициалы и фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
(должности, воинские звания, подписи,
инициалы и фамилия)
Ответственный за восстановление воздушного судна:
______________ ______ ______________ _____________________
(должность, воинское звание, подпись, инициалы и фамилия)
Дата составления акта.
