Приложение 1
к Методическим рекомендациям
Минздрава России
от 12.04.2019
АКТ
расследования побочного проявления после иммунизации
Ф.И.О. ______________ ___________________ Препарат ______________ _________
--------
Год рождения, месяц, число Диагноз
Пол: __ М, __ Ж
Возраст при развитии ПППИ (для детей): __ лет ____ месяцев _____ дней
Место работы (детское учреждение)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Домашний адрес
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО сообщающего лица:
Учреждение/должность/адрес:
Телефон и e-mail:
Дата уведомления:
Клиническое течение
Дата и место проведения прививки ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки
указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата обращения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и место госпитализации Дата выписки
Течение заболевания (кратко) ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных
исследований ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключительный диагноз
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сопутствующие заболевания ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Остаточные явления ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Температура перед вакцинацией ______________ ______ ______________ _______
Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни наличие
патологии беременности и родов у матери, возможность внутриутробного
инфицирования, вес, оценка по шкале Апгар, причина поздней выписки из
роддома, результат лабораторно-функциональных исследований перед
вакцинацией) ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания
(для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность каждого
заболевания) ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на
лекарственные препараты и пищевые продукты ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с
судорожным синдромом) ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:
БЦЖ ______________ ______ ______________ ____________________ _______
Вакцина гепатита B ______________ ______ ______________ _________________
АКДС ______________ ______ ______________ ____________________ ______
АДС ______________ ______ ______________ ____________________ _______
Полиовакцина (инактивированная, живая) ______________ ______ _____________
Против пневмококковой инфекции ______________ ______ ______________ ______
Коревая ______________ ______ ______________ _________________________
Паротитная ______________ ______ ______________ _______________________
Против краснухи ______________ ______ ______________ ___________________
Против Hib инфекции ______________ ______ ______________ ________________
Гриппозная ______________ ______ ______________ _______________________
Прочие ______________ ______ ______________ __________________________
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на
прививки (какие, характер реакций) ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,
переохлаждение и др.) ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Информация о препарате
Наименование препарата ______________ ______ ______________ _____________
Предприятие-изготовитель ______________ ______ ______________ ___________
Серия ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Дата выпуска ______________ _________ Срок годности ______________ ________
Растворитель серия ____________ срок годности ___________ Время подготовки
раствора ______________
Препарат получен в количестве ___________ доз. Дата получения _____________
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой
цепи ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия
хранения вскрытой ампулы и т.п.) ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении,
районе (обл.) или число использованных доз препарата ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной
территории допускается представлять как дополнение к акту)
Заключение комиссии о причинах осложнения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должности и подписи членов комиссии
Дата "__" ____________ 20__ г.
