Приложение N 2
к Приказу Ростехнадзора
от 15.02.2006 N 110
(обязательное)
ФОРМА АКТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА
(к пункту 16 "Инструкции...")
АКТ N ____
профилактического обследования объекта
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объекта, строительной организации, объединения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
"__" ____________ 20__ г.
┌─ ─┬─────────────────────────────── ───── ─┬───────── ─┬─────────────────┐
│ N │Существо нарушений правил безопасности │ Срок │ Примечание │
│п/п│ и предложения по их устранению, │исполнения │ (поручения и │
│ │ обоснования │ │ отметки об │
│ │ (документ, номера пунктов и т.п.) │ │исполнении, дата)│
├───┼───────────────────────────────────── ─┼───────── ─┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────────── ─┼───────── ─┼─────────────────┤
├───┼───────────────────────────────────── ─┼───────── ─┼─────────────────┤
└── ┴────────────────────────────────────── ┴────────── ┴─────────────────┘
Обследование произвел ______________ ______ ______________ ___________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
в присутствии
представителя администрации
организации ______________ ______ ______________ ___________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Предложения принял
к исполнению: ______________ ______ ______________ ___________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Пояснения к заполнению формы бланка:
бланк регистрируется в горноспасательном подразделении, за которым закреплен объект, заполняется и подписывается в двух экземплярах, первый экземпляр остается у администрации организации, второй - в горноспасательном подразделении для контроля. В необходимых случаях рабочие копии акта, заверенные одним из подписавших его лиц, могут быть выданы исполнителям и лицам, контролирующим предложения;
в графе 2 формы бланка кратко указывается: содержание (характер) нарушения, место его обнаружения (выработка, машина, механизм, документ и т.п.) и обоснование (ссылка на конкретные номера пунктов, параграфов и др. действующих нормативных документов);
в графу 4 формы бланка в экземпляр администрации организации лицо, принявшее к исполнению предложения, заносит свои указания по их реализации, а командир горноспасательного подразделения во второй экземпляр бланка - отметки о проверке и снятии с контроля (в случае исполнения предложения).
