Приложение N _____
к Договору поставки газа
от "___"________ ____ г. N _____
Акт N ___
проверки технического состояния измерительного комплекса
г. _____________ "___"________ ____ г.
______________ ___________________, именуем__ в дальнейшем "Поставщик",
(наименование)
в лице ______________ ______ ___________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________, с одной стороны, и
(Устава, доверенности)
______________ _______________, именуем__ в дальнейшем "Покупатель", в лице
(наименование)
______________ ________, действующ__ на основании ______________ _________,
(должность, Ф.И.О.) (Устава, доверенности)
с другой стороны, в соответствии с п. 4.2 Договора поставки газа от
"___"_______ ____ г. N ___ составили настоящий Акт о ______________ _______
(плановой/внеплановой) проверке технического состояния измерительного
комплекса:
1. Измерительный комплекс укомплектован:
- ______________ ______ ______________ __________________________,
(наименование прибора, заводской N, год изготовления,
сведения о поверке)
- ______________ ______ ______________ __________________________.
(наименование прибора, заводской N, год изготовления,
сведения о поверке)
2. Условия проведения проверки: ______________ ______ _______________.
(температура окружающей среды,
давление газа и т.п.)
3. Проверка состояния ИК по внешним признакам:
______________ ______ ______________ ______________________.
Заключение: ______________ ______ ______________ ____________.
4. Проверка состояния изоляции и соединительных кабелей:
______________ ______ ______________ ______________________.
Заключение: ______________ ______ ______________ ____________.
5. Проверка функционирования составляющих ИК:
______________ ______ ______________ ______________________.
Заключение: ______________ ______ ______________ ____________.
6. Проверка работоспособности счетчика и корректора:
______________ ______ ______________ ______________________.
Заключение: ______________ ______ ______________ ____________.
7. Выводы проведенной проверки: ______________ _________________
______________ ______ ______________ ______________________.
8. Ответственный руководитель работ: ______________ __________________,
(специальность, Ф.И.О., подпись)
с бригадой в составе: - ______________ ______ ______________ ___________,
(специальность, Ф.И.О., подпись)
- ______________ ______ ______________ ___________.
(специальность, Ф.И.О., подпись)
9. Настоящий Акт составлен в _________ экземплярах, имеющих равную
юридическую силу, по одному для каждой стороны.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Поставщик:
____________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Покупатель:
____________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
