Приложение N 12
к Инструкции о порядке
выявления и учета лиц,
допускающих немедицинское
потребление наркотических
или других средств,
влекущих одурманивание,
оформления и направления на
принудительное лечение
больных наркоманией
Таблица 1
АКТ СВЕРКИ
1. ДАННЫЕ ОБ УЧЕТЕ ЛИЦ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ В
НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ (ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ),
В ГОРРАЙОРГАНЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
ПО ______________ _________ НА 01 ______________ ________ 19 Г.
(административный район) (первый месяц квартала)
┌─────────────── ─┬─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────── ─┬───────────┐
│ │ Состоит на учете в наркологическом диспансере (отделении, кабинете), в горрайоргане │Кроме того,│
│ │ внутренних дел │состоит на │
│ ├─────── ─┬──────────────── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────────────┤ учете на │
│ │ │поставлено (взято)│ снято с учета в течение отчетного периода │ начало │
│ │ │на учет в течение ├─┬─────────────────────────────────────── ───────────────┤ квартала, │
│ │ │ отчетн. периода │ │ из них │следующего │
│ Категории лиц │состояло ├─┬────────────────┤в├────── ─┬───── ─┬──── ─┬─────── ─┬───── ─┬─── ─┬─────────┤за отчетным│
│ │на начало│в│в т.ч. с впервые│с│в связи │ по │призыв│в связи с│в связи│изме-│ состоит │ периодом, │
│ │отчетного│с│в жизни установ-│е│с прекр.│причине│в ряды│направле-│с осуж-│нение│на учете │ только в │
│ │ периода │е│ленным диагнозом│г│потребл.│смерти │Совет-│нием в │дением │места│на конец │учреждениях│
│ │ │г│ │о│(выздо- │ │ской │ЛТП, ВТП │к лише-│жи- │отчетного│ системы │
│ │ │о│ │ │ровле- │ │Армии │ │нию │тель-│ периода │ Минздрава │
│ │ │ │ │ │нием) │ │ │ │свободы│ства │ │ СССР │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│ │ 1 │2│ 3 │4│ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.1. Число боль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ных наркома-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нией, всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.2. Из них до 18│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет.........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.3. В возрасте│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 16-17 лет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (из стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1.2)........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.4. Число лиц,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ допускающих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ немедицинс- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кое потреб-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ление нар-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ котических │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ веществ - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего...... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.5. Из них до 18│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет.........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.6. Число боль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ных токсико-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ манией, -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего.......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.7. Из них до 18│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет.........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.8. Число лиц,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ допускающих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ немедицинс- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кое потреб-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ление лекар-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ственных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ препаратов и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ других ве-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ществ, вле-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кущих одур-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ манивание, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего.......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.9. Из них до 18│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет.........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.10. Итого на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ учете (сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ строк 1.1. +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1.4. + 1.6.+│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1.8.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────── ─┼─────── ─┼─┼────────────── ─┼─┼────── ─┼───── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
│1.11. Из них до│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 18 лет (сум-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ма строк│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1.2. + 1.5.+│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1.7.+1.9.)..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────── ┴──────── ┴─┴─────────────── ┴─┴─────── ┴────── ┴───── ┴──────── ┴────── ┴──── ┴──────── ┴───────────┘
Составили:______________ ______ _____________
(должность, подпись, фамилия от ОВД)
______________ ______ ______________ ________
(должность, подпись, фамилия от мед. учреждения)
Таблица 2
2. Сведения о результатах работы по направлению больных
наркоманией лиц в ЛТП, ЛВП, специальные наркологические
отделения органов здравоохранения
(по состоянию на конец отчетного периода)
┌────────────── ─┬─────── ─┬─────────────────────────────────────── ────────────────────────────── ─┬─── ─┬─── ─┬─────┐
│ │Выявлено │ В том числе │Осви-│Укло-│При- │
│ │и направ-├─────────────────────────────────── ─┬─── ─┬─── ─┬─── ─┬─── ─┬── ─┬──────┤де- │ни- │нуди-│
│ │лено на │ по данным органов внутренних дел │вра- │дру- │пре- │пред-│чле-│дру- │тель-│лось │тель-│
│ │медицин- ├──── ─┬─── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬────┤чами-│гими │пода-│ста- │нами│гой │ство-│от │но │
│ │ское │участ-│ра- │ра- │сле-│ра- │ра- │ра- │нар- │меди-│вате-│ви- │ДНД │обще- │вано │осви-│осви-│
│ │освиде- │ковыми│бот- │бот-│до- │бот-│бот-│бот-│коло-│цин- │лями │теля-│и │ствен-│из │де- │де- │
│ │тельст- │инс- │ника-│ни- │ва- │ни- │ни- │ни- │гами │скими│школ,│ми │ОКОД│ностью│графы│тель-│тель-│
│ │вование │пекто-│ми │ками│те- │ками│ками│ками│ │ра- │ПТУ, │тру- │ │ │N 1 │ство-│ство-│
│ │для │рами │уго- │БХСС│ля- │ГАИ │ППС │ИДН │ │бот- │тех- │довых│ │ │ │вания│вано │
│ │установ- │ │лов- │ │ми │ │ │ │ │ника-│нику-│кол- │ │ │ │из │на │
│ Категория лиц │ления │ │ного │ │ │ │ │ │ │ми │мов, │лек- │ │ │ │графы│пред-│
│ │диагноза │ │ро- │ │ │ │ │ │ │ │вузов│тивов│ │ │ │N 1 │мет │
│ │"нарко- │ │зыс- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │уста-│
│ │мания", │ │ка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нов- │
│ │"токси- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ления│
│ │кома- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │факта│
│ │ния", │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пот- │
│ │факта │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реб- │
│ │потреб- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ления│
│ │ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нар- │
│ │нарко- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │коти-│
│ │тич. и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │чес- │
│ │др. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ких │
│ │средств, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сред-│
│ │влекущих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ств, │
│ │одурма- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │диаг-│
│ │нив. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ноза │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │"нар-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кома-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния" │
├────────────── ─┼─────── ─┼──── ─┼─── ─┼────┼── ─┼────┼── ─┼────┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├────────────── ─┼─────── ─┼──── ─┼─── ─┼────┼── ─┼────┼── ─┼────┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─────┤
│2.1. Число лиц│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(всего) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.2. В том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│несовершеннолет-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│них до 18 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.3. Мужчин (из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.4. Из них не-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│совершеннолетних│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│до 18 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.5. В т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│16-17 лет (из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.6. Женщин (из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.7. Из них не-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│совершеннолетних│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│до 18 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.8. В т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│16-17 лет (из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 7) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────── ┴──────── ┴───── ┴──── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴──── ┴──── ┴──── ┴──── ┴─── ┴───── ┴──── ┴──── ┴─────┘
┌────────────────────── ─┬─── ─┬────────────────────── ─┬─────────────── ─┬─── ─┬─── ─┬──────── ─┬──────── ─┬─── ─┬────┐
│Из числа освидетельство-│Сос- │ Из них │ По результатам │Офор-│Офор-│Судами │Принято │Нап- │Нап-│
│ ванных графа (15+17) │тоит ├─── ─┬──── ─┬─── ─┬─── ─┼─── ─┬─── ─┬─────┤млено│млено│отказано │постановл.│рав- │рав-│
├─── ─┬─── ─┬─── ─┬──────┤на │про- │укло- │выне-│нап- │необ-│в ус-│не- │мате-│мате-│в направ. │о направ. │лено │лено│
│уста-│уста-│уста-│уста- │учете│ходят│няет- │сено │рав- │ходи-│лови-│при- │риа- │риа- ├── ─┬─── ─┼── ─┬─────┤в │в │
│нов- │нов- │нов- │нов- │на │доб- │ся от │зак- │лено │мо и │ях │год- │лов │лов │в │в │в │в │спец-│ЛТП,│
│лен │лен │лен │лен │конец│ро- │добро-│люче-│на │воз- │спец-│ны по│в суд│в суд│ЛТП,│спец-│ЛТП,│спец-│нар- │ЛВП │
│диаг-│диаг-│факт │факт │от- │воль-│вольн.│ний │при- │можно│нар- │сос- │для │для │ЛВП │нар- │ЛВП │нар- │коот-│ │
│ноз │ноз │пот- │пот- │чет- │ное │лече- │об │нуди-│при- │коот-│тоя- │реше-│реше-│ │коот-│ │коот-│деле-│ │
│"нар-│"ток-│реб- │реб- │ного │лече-│ния │укло-│тель-│нуди-│деле-│нию │ния │ния │ │деле-│ │деле-│ния │ │
│кома-│сико-│ления│ления │пери-│ние │нар- │нении│ное │тель-│ния │здо- │во- │воп- │ │ния │ │ния │сис- │ │
│ния" │ма- │нар- │дру- │ода │от │коман.│от │осви-│ное │сис- │ровья│проса│ро- │ │ │ │ │темы │ │
│ │ния" │коти-│гих │лиц с│нар- │ │лече-│де- │лече-│темы │и │о │са о │ │ │ │ │здра-│ │
│ │ │чес- │сред- │диаг-│ко- │ │ния │тель-│ние в│здра-│дру- │при- │при- │ │ │ │ │воох-│ │
│ │ │ких │ств, │нозом│мании│ │нар- │ство-│ЛТП, │воох-│гим │нуди-│нуди-│ │ │ │ │ране-│ │
│ │ │сред-│вле- │"нар-│в ме-│ │кома-│вание│ЛВП │ране-│при- │тель-│тель-│ │ │ │ │ния │ │
│ │ │ств │кущих │кома-│ди- │ │нии │ │ │ния │чинам│ном │ном │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │одур- │ния" │цинс-│ │ │ │ │ │для │лече-│лече-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │мани- │(с │ких │ │ │ │ │ │при- │нии в│нии в│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │вание │на- │уч- │ │ │ │ │ │нуди-│усло-│спец-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │рас- │реж- │ │ │ │ │ │тель-│виях │нар- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │таю- │де- │ │ │ │ │ │ного │ЛТП, │коот-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │щим │ниях │ │ │ │ │ │лече-│ЛВП │деле-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ито- │ │ │ │ │ │ │ния │ │ниях │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │гом │ │ │ │ │ │ │ │ │сис- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │с на-│ │ │ │ │ │ │ │ │темы │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │чала │ │ │ │ │ │ │ │ │здра-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │года)│ │ │ │ │ │ │ │ │воох-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ране-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │ │ │ │ │ │ │
├─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼────┼─── ─┼────┼─── ─┼─── ─┼────┤
│ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │ 36 │ 37 │
├─── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼─── ─┼────┼─── ─┼────┼─── ─┼─── ─┼────┤
└──── ┴──── ┴──── ┴───── ┴──── ┴──── ┴───── ┴──── ┴──── ┴──── ┴──── ┴──── ┴──── ┴──── ┴─── ┴──── ┴─── ┴──── ┴──── ┴────┘
Примечание. Акт сверки (таблица 1) и сведения о результатах работы по направлению больных наркоманией в ЛТП, ЛВП,
специальные наркологические отделения органов здравоохранения (таблица 2) составляются ежеквартально (нарастающим
итогом) по итогам полицевой сверки картотек по каждому административному району. По результатам сверки данные таблиц
используются в качестве контрольного материала при составлении отчетов.
Составили ______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________ ________
(должность, подпись, фамилия от ОВД) (должность, подпись, фамилия от мед. учреждения)
