Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ___ от ________ 20__ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской
обязательного медицинского организации (филиала))
страхования)
(руб.)
N п/п Наименование показателя По данным страховой медицинской организации (филиала) По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
1. Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе: x
2. Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
2.1. по дифференцированным подушевым нормативам
2.2. за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
2.3. из средств нормированного страхового запаса
3. Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
4. Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи x
5. Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц x
6. Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи x
7. Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе: x
7.1. средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
7.2. средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы; x
7.3. средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи; x
7.4. средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; x
7.5. средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи; x
8. Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
9. Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода x
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ______ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ______ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
