Приложение 15
к Руководству
по технической эксплуатации
инженерно-технических средств охраны
и надзора, применяемых для оборудования
объектов уголовно-исполнительной системы
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ФСИН России
______________ ______ _______________
(специальное звание, подпись, фамилия)
"_________" ___________ 200________ г.
Акт
проверки знаний правил эксплуатации и техники безопасности
N Звание, фамилия, имя, отчество и номер удостоверения на право эксплуатации ИТСОН Должность и стаж работы Дата и причина проверки Оценка Заключение комиссии Подпись проверяющего
правила эксплуатации правила техники безопасности
1 2 3 4 5 6 7 8
Пример заполнения
1 Прапорщик в/с Иванов Иван Иванович, удостоверение N 50 Ст. техник с 10.05.1999 05.10.2002 периодическая "отлично" "отлично" Допустить к эксплуатации
Председатель комиссии _________ Члены комиссии ________________
______________ ________________ ______________ ________________
(должность, специальное звание, (должность, специальное звание,
подпись, фамилия) подпись, фамилия)
______________ ________________
(должность, специальное звание,
подпись, фамилия)
