Приложение
к Положению
об инженерно-врачебной бригаде
по оздоровлению условий труда,
снижению заболеваемости работников железных
дорог и комиссиях по координации деятельности
инженерно-врачебных бригад
АКТ ПРОВЕРКИ
Инженерно-врачебной бригады
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование структурного подразделения)
Инженерно-врачебная бригада на основе изучения с "__" ____________
по "__" ________________ причин временной нетрудоспособности,
профессиональной заболеваемости, травматизма и инвалидности
работников в ______________ ______ ______________ ______________
пришла к следующему заключению
┌─ ─┬─────────────────────────── ─┬───────── ─┬───────── ─┬──────┐
│ N │Причины временной нетрудоспо-│Мероприятия│ Срок │Испол-│
│п/п│собности, профессиональной и │ по │исполнения │нители│
│ │общей заболеваемости, травма-│устранению │мероприятий│ │
│ │тизма работников, состояние │выявленных │ │ │
│ │их условий труда │недостатков│ │ │
├───┼─────────────────────────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────┤
├───┼─────────────────────────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────┤
├───┼─────────────────────────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────┤
└── ┴──────────────────────────── ┴────────── ┴────────── ┴──────┘
Председатель инженерно-врачебной бригады
Члены инженерно-врачебной бригады
