Приложение N 7
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по порядку разработки
планов ликвидации аварий на угольных
шахтах, ознакомления, проведения
учебных тревог и учений по ликвидации
аварий, плановой практической проверки
аварийных вентиляционных режимов,
предусмотренных планом ликвидации
аварий", утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 27 ноября 2020 г. N 467
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер шахты
______________ ______
"__" ________ 20__ г.
АКТ
проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей,
очистных и подготовительных выработок запасными выходами,
пригодности выработок шахты для передвижения людей, прохода
горноспасателей в изолирующих дыхательных аппаратах
и эвакуации пострадавших
(к ПЛА на период с "__" ______ 20_ г. по "__" ______ 20_ г.)
Комиссия в составе:
председателя комиссии ______________ ______ ______________ _____________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
членов комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в период с "__" ____________ по "__" ___________ 20__ г. произвела проверку
технической документации, состояния горных выработок, являющихся запасными
выходами, и установила:
1. Состояние технической документации: ______________ _________________
2. Состояние запасных выходов:
на момент проверки не удовлетворяли требованиям норм и правил в области
промышленной безопасности выработки ______________ ______ _______________;
не обеспечивают возможность передвижения людей, в том числе
горноспасателей, эвакуации пострадавших в выработках общей протяженностью
______________ км.
3. Служат запасными выходами выработки общей протяженностью _______ км.
Характеристики неудовлетворительных выработок и характер нарушений
приведены в таблице N 1.
Таблица N 1
Характеристика неудовлетворительных выработок
N п/п Наименование выработки N позиции ПЛА Участки выработки, не отвечающие требованиям норм и правил в области промышленной безопасности;
с ПК N _____
по ПК N ____ Общая протяженность выработки, не удовлетворяющая требованиям норм и правил в области промышленной безопасности, км Характер выявленных нарушений
1 2 3 4 5 6
Выводы и предложения комиссии ______________ ______ ______________ _______
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
