Приложение
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 19.03.2010 N 2282-Пр/10
Подготовлено в соответствии
с Приказом Минэкономразвития России
от 30 апреля 2009 г. N 141
"__" ________________ 20__ г.
______________ _________ (дата составления акта)
(место составления акта) ______________ _________
(время составления акта)
(Образец заполнения)
АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития в части соблюдения
лицензиатами - юридическими лицами лицензионных требований
и условий при осуществлении деятельности, связанной
с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
N _________
"__" _________ 20__ г. по адресу: ______________ ______ __________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Продолжительность проверки: ______________ ______ ______________ ________
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для
осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, а
также соответствующих установленным требованиям (в нарушение пп. "а" пункта
5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список
III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах" ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, требований статьи 10 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" (в нарушение пп. "б"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября
2006 г. N 648): ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим разработку новых
психотропных веществ, требований статьи 16 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" (в нарушение пп. "в"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение психотропных
веществ, требований статьи 20 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" и правил хранения психотропных веществ
(в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших, нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку психотропных
веществ, требований статьи 21 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" и порядка перевозки наркотических
средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также
оформления необходимых для этого документов, установленных Правительством
Российской Федерации (в нарушение пп. "д" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и
изготовление психотропных веществ, требований статей 17 и 27 Федерального
закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (в нарушение
пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября
2006 г. N 648): ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск психотропных
веществ по рецептам, содержащим назначение психотропных веществ, требований
статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение психотропных
веществ, требований статьи 29 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" и порядка дальнейшего использования или
уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, которые были
конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее
использование которых признано нецелесообразным (в нарушение пп. "з" пункта
5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование
психотропных веществ в медицинских, научных и учебных целях, а также в
экспертной деятельности, требований статей 31, 34 и 35 Федерального закона
"О наркотических средствах и психотропных веществах" (в нарушение пп. "и"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование
психотропных веществ в ветеринарии, требований статьи 33 Федерального
закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка
использования психотропных веществ в ветеринарии (в нарушение пп. "к"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.11. Несоблюдение лицензиатом требований по допуску лиц к работе с
психотропными веществами, установленных Правительством Российской Федерации
(в нарушение пп. "л" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.12. Несоблюдение лицензиатом правил ведения и хранения специальных
журналов регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ,
установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. "м"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.13. Несоблюдение лицензиатом требований к представлению юридическими
лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. "н"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.14. Несоблюдение лицензиатом порядка отпуска, реализации и
распределения психотропных веществ, устанавливаемого Правительством
Российской Федерации (в нарушение пп. "о" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.15. Несоблюдение лицензиатом Правил разработки, производства,
изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации,
распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию
Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации,
уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным
контролем и используемых для производства и изготовления наркотических
средств, психотропных веществ, утвержденных Правительством Российской
Федерации (в нарушение пп. "п" пункта 5 Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список
III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.16. Отсутствие в штате лицензиата работников (провизоров,
фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников,
инженерно-технических работников), имеющих высшее, среднее специальное,
дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, соответствующие
требованиям и характеру выполняемой работы (в нарушение пп. "р" пункта 5
Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648):
1.16.1. Отсутствие дипломов о высшем, среднем специальном,
дополнительном образовании ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.16.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, соответствующей требованиям и
характеру выполняемой работы ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.17. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим
и медицинским образованием, осуществляющих деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп.
"с" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648):
1.17.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
3. Нарушений не выявлено ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ___________ ______________ ______ _________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ___________ ______________ ______ _________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы: ______________ ______ ______________ _____________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ________________
______________ ______ ________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. _________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ ___________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
