Приложение N 4
к Письму МЧС России
от 06.08.2012 N 19-3-1-3170
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа МЧС России)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается адрес места нахождения органа
государственного пожарного надзора)
______________ _________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органа государственной власти (местного самоуправления)
N ______
"__" __________ 20__ г. по адресу: ______________ ______ _________________
(место проведения проверки)
На основании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа власти
(местного самоуправления)
Продолжительность проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если
имеется) экспертов и (или) наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения в реализации полномочий в области пожарной безопасности,
установленных федеральным законодательством
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выявлены нарушения требований
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и (или)
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного пожарного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
надзора
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или
нарушений не выявлено
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Прилагаемые документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших проверку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
______________ ______ ______________ ____________________ _________
получил(-а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя органа власти
(местного самоуправления), его уполномоченного представителя)
__ __________ 20__ г. _________
(подпись)
Запись об отказе ознакомления с актом проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего(-их) проверку)
