Приложение
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 29 декабря 2014 г. N 1642
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего
подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов
несовершеннолетнего подопечного, обеспечения сохранности
его имущества, а также выполнения опекуном требований
к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей
Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный) _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
Сведения о родителях:
мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ______________ ________________
отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ______________ ________________
Причины отсутствия родительского попечения ______________ _________________
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор
в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
<*> Родственные отношения с подопечным ______________ ____________ семейное
положение ______________ ___________
<*> Место работы, специальность ______________ ______ ____________________
Адрес места фактического проживания ________ телефон (при наличии) ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес постоянной регистрации подопечного ______________ ___________________
Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку ______________ __________________
Дата проведения проверки ______________ ______ ______________ ___________
Дата проведения предыдущей проверки ______________ ______ ________________
Период проведения следующей проверки ______________ ______ _______________
Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей
проверки, информация об их исполнении ______________ ______ ______________
1. Проверка условий жизни подопечного:
1.1. Состояние здоровья (сведения о состоянии здоровья ребенка по
результатам проведения ежегодной диспансеризации, в том числе сведения о
физическом развитии, росте, весе ребенка, группе состояния здоровья)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1.2. Внешний вид подопечного (соблюдение норм личной гигиены, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу подопечного и так далее) ______________ ___________________
1.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей подопечного - в
пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской
помощи) ______________ ______ ______________ _________________________
1.4. Обеспечение безопасности подопечного в соответствии с его возрастом
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1.5. Социальная адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками, в
коллективе, в семье опекуна (попечителя), коммуникабельность; отношение
подопечного к замечаниям и запретам, принятым в обществе правилам и нормам
поведения, соблюдение режима дня) ______________ ______ __________________
1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и физическим
развитием подопечного ______________ ______ ______________ ______________
1.7. Сведения о лицах или сотрудниках организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, осуществляющих уход и надзор за
ребенком ______________ ______ ______________ ________________________
1.8. Жилищно-бытовые условия подопечного (площадь и благоустройство
помещения, количество человек, проживающих в жилом помещении, наличие у
подопечного рабочего, спального места, места для игр; наличие личных вещей
(игрушек, книг и других) в соответствии с возрастом подопечного)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:
2.1. Образование подопечного (наименование организации(ий),
осуществляющей(их) образовательную деятельность, которую(ые) посещает
подопечный, форма и успешность освоения образовательных программ, в том
числе дополнительных) ______________ ______ ______________ ______________
2.2. Обеспечение потребностей в развитии подопечного (увлечения и
способности подопечного, участие опекуна (попечителя) в развитии
способностей подопечного, посещение кружков, музыкальные занятия, спорт и
так далее) ______________ ______ ______________ _______________________
2.3. Возможности опекуна (попечителя) или организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, обеспечить потребности развития
подопечного ______________ ______ ______________ ______________________
2.4. Сведения о социальных связях подопечного (отношения с родственниками,
общение подопечного с друзьями, участие в праздниках и общественных
мероприятиях, наличие интересов, организация повседневных занятий
подопечного и так далее) ______________ ______ ______________ ___________
2.5. Сведения об организации отдыха и оздоровления подопечного (время,
наименование места, периодичность) ______________ ______ _________________
2.6. Сведения о взаимодействии опекуна или организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, с органами опеки и
попечительства, организациями, осуществляющими сопровождение замещающих
семей, иными организациями, оказывающими помощь опекуну и (или)
подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием ______________ _______
3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и движимое):
3.1. Сведения о доходах подопечного (алименты, пенсии, пособия и иные
социальные выплаты, иные доходы, ежемесячная величина
доходов) ______________ ______ ______________ ________________________
Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях обеспечения
прав и интересов подопечного ______________ ______ ______________ ________
3.2. Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного его
использования
Меры, предпринятые опекуном или организацией для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, а также органом опеки и попечительства
для обеспечения сохранности недвижимого и движимого имущества
подопечного ______________ ______ ______________ ______________________
4. Выводы и заключения проверки:
4.1. оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения
сохранности его имущества (соблюдаются/не соблюдаются/частично соблюдаются)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.2. оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного
требованиям, установленным законодательством Российской Федерации _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:
5.1. перечень выявленных нарушений и сроки их устранения (при
необходимости) ______________ ______ ______________ ___________________
5.2. рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни
подопечного и исполнению опекуном возложенных на него обязанностей (при
необходимости) ______________ ______ ______________ ___________________
5.3. предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,
ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством
Российской Федерации (при необходимости) ______________ ___________________
6. Дополнительная информация ______________ ______ ______________ ________
подпись специалиста органа опеки и попечительства, проводившего
обследование ______________ ______ ______________ _____________________
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
Утверждаю
(руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.
--------------------------------
<*> Графа не заполняется в отношении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
