Акт N ____
о техническом состоянии вентиляционных и дымовых каналов
котельной по адресу: ______________ _____________
"___"___________ ____ г. Договор N ______ от "___"_________ ____ г.
Комиссия в составе:
представитель заказчика (ответственный за газовое хозяйство): _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, наименование организации, Ф.И.О. ответственного
за газовое хозяйство, N приказа о назначении)
представитель(ли) организации ВДПО: ______________ ______ ________________
(должность(ти), Ф.И.О.)
провела проверку технического состояния ______________ ______ _____________
(первичную/периодическую)
каналов в помещениях: ______________ ______ ______________ ______________
(вентиляционных, дымовых)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать наименование объекта, назначение здания, этажность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
строящееся/эксплуатируемое, помещения, в которых проводится проверка)
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
цель проверки: ______________ ______ ______________ ___________________
(пригодность к эксплуатации, пригодность для отводов
продуктов сгорания от газовых приборов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и тип газовых приборов)
проверкой установлено:
N п/п Тип канала (вент./дым.) Материал канала Сечение канала (м2) Канал от оборудования или помещений Состояние канала очищен/не очищен Наличие тяги и соответствие нормативным требованиям Состояние оголовка
Противопожарная разделка вокруг газовых ______________ ___________________
приборов, соединительных труб и дымовых обеспечена/не обеспечена,
каналов, см указать величину,
указать помещения
Наличие в нижней части дымовых каналов ______________ _________________
карманов глубиной не менее 25 см и люков имеются/отсутствуют, если
для чистки отсутствуют, указать помещения
Все дымовые каналы обособленные и ______________ ___________________
плотные, за исключением указать помещения, в которых
не обеспечена обособленность
и плотность
Металлические соединительные трубы ______________ ______ _____________
находятся в исправном состоянии и имеют если имеются нарушения, указать
не более трех поворотов, их присоединение ______________ __________________
соответствует нормативным требованиям
Суммарная длина участков соединительных ______________ ______ _____________
труб менее трех метров да/нет, если есть отступления,
указать помещения
Дымовые трубы и выходы вент. каналов ______________ ______ _____________
находятся вне зоны ветрового подпора да/нет, если находятся в зоне
ветрового подпора,
______________ ______ _____________
указать помещения
Наличие изменений проекта ______________ ______ _____________
нет/есть, указать какие
Примечания: ______________ ______ _____________
Заключение:
______________ ______________ каналы в помещениях ______________ __________
(вентиляционные, дымовые) (наименование объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перечислить помещения)
соответствуют нормативным требованиям и пригодны к эксплуатации ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(под газ, жидкое топливо, твердое топливо)
______________ ______________ каналы в помещениях ______________ __________
(вентиляционные, дымовые) (наименование объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перечислить помещения)
не соответствуют нормативным требованиям, газовые приборы _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(не могут быть подключены, должны быть отключены)
Срок действия акта: ______________ ______ ______________ __________
(период, в течение которого акт действителен)
Представитель заказчика: ______________ _________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Представитель (ли) организации ВДПО: _____________
(подпись)
уд. N ________ от ______________ ___________
(N удостоверения, дата сдачи экзамена по ПБ)
Ответственный за газовое хозяйство: _____________
(подпись)
уд. N ________ от ______________ ___________
(N удостоверения, дата сдачи экзамена по ПБ)
Акт зарегистрирован: ______________ ______ _____________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (дата)
Противопожарный инструктаж проведен:
Подпись инструктирующего: __________ /____________ "___"__________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись инструктируемого: __________ /____________ "___"__________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
