Приложение N 2
к Типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
г. _______________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице ____________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании __________, с одной стороны, и, именуем__ в дальнейшем Участник, в лице ______________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ______________, с другой стороны, составили настоящий Акт приемки-передачи регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудование) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
1. В соответствии с пунктом 1.1 Договора Оператор передает Оборудование в безвозмездное временное пользование и владение, а Участник принимает Оборудование по следующему перечню:
N Наименование Оборудования Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии) Адрес места эксплуатации Оборудования Срок службы Количество Стоимость за единицу, рублей Стоимость, итого, рублей
Итого
2. Участнику переданы следующие документы:
N Наименование документации, передаваемой Участнику Количество экземпляров Форма и вид документа (оригинал, копия)
3. Оборудование осмотрено Участником и принято в состоянии: ______________ ______ ______________ ________ (указывается фактическое состояние Оборудования на момент приемки, например "в рабочем состоянии, с учетом нормального износа, без видимых повреждений (с видимыми повреждениями с указанием их характеристики)".
4. Участник подтверждает подсоединение Оборудования к федеральной государственной информационной системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения от производителя до конечного потребителя с использованием в отношении лекарственных препаратов для медицинского применения средств идентификации. Тестирование Оборудования проведено успешно.
5. Инструктаж работников Участника о порядке пользования Оборудованием проведен.
6. Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
___________________ /______________ / ______________ ______ /____________ /
М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)
"__" _________ 20__ г. "__" _________ 20__ г.
