Приложение N 3
к Порядку приема, учета, хранения
и выдачи бланков государственных
сертификатов на материнский
(семейный) капитал
(в ред. Распоряжения Правления ПФ РФ
от 14.12.2016 N 686р)
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (уполномоченное лицо) Руководитель (уполномоченное лицо)
организации-сдатчика организации-получателя
______________ ______ ______________ ______
(должность) (должность)
______________ _________________ ______________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.
М.П. М.П.
КОДЫ
Организация-получатель ______________ __________________
(наименование) по ОКПО
______________ ______ ______________ ___________
(адрес, телефон, факс)
Организация-сдатчик ______________ __________________
(наименование) по ОКПО
______________ ______ ______________ ___________
(адрес, телефон, факс)
Основание для составления акта ______________ _________
(приказ, распоряжение, договор, соглашение) номер
дата
АКТ N _______________ номер
"__" _______________ 20__ г. дата
приема-передачи заполненных бланков сертификатов на материнский (семейный) капитал
ФИО получателя сертификата Серия и номер бланка Количество (шт.)
1 2 3
Итого
Сдал ______________ _______ │Принял ______________ ______
(должность) │ (должность)
│
_________ ______________ __________│_________ ______________ __________
(подпись) (расшифровка подписи) │(подпись) (расшифровка подписи)
│
"__" __________________ 20__ г. │"__" __________________ 20__ г.
│
│По доверенности от "__" _____ 20__ г.
│N ______________,
│выданной ______________ _____________
│ (кем, кому (фамилия,
│ имя, отчество)
