Унифицированная форма по ОКУД 0504103
Утверждена
Приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 30.03.2015 N 52н
УТВЕРЖДАЮ
Петров И.И. Петров
Руководитель --------- ------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
02 сентября 15
"--" --------- 20-- г.
11
АКТ N -------
ПРИЕМА-СДАЧИ ОТРЕМОНТИРОВАННЫХ, РЕКОНСТРУИРОВАННЫХ
И МОДЕРНИЗИРОВАННЫХ ОБЪЕКТОВ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
┌──────────┐
│ КОДЫ │
├──────────┤
Форма по ОКУД │ 0504103 │
01 сентября 15 ├──────────┤
"--" --------- 20-- г. Дата │01.09.2015│
│ │
Государственное бюджетное учреждение │ │
здравоохранения "Поликлиника N 5" ├──────────┤
Балансодержатель ---------------------------------- по ОКПО │ 23232323 │
│ │
├──────────┤
Структурное - ┌──────────┐ │ │
подразделение ------------------- ИНН │7703051234│ │ │
└──────────┘ КПП │ 770301001│
├──────────┤
Исполнитель ООО "Строитель" │ │
работ ---------------------------------- по ОКПО │ 54545454 │
├──────────┤
Структурное - ┌──────────┐ │ │
подразделение ------------------ ИНН │7725010285│ │ │
└──────────┘ КПП │ 772501001│
├──────────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │
└──────────┘
10 января 15
Комиссия, назначенная приказом (распоряжением) от "--" --------- 20-- г.,
произвела осмотр отремонтированных, реконструированных, модернизированных
-------------------
объектов основных средств и установила следующее:
1. Реквизиты договора и сроки проведения работ
Договор Сроки проведения работ Примечание
по договору фактически
номер дата начало окончание начало окончание
1 2 3 4 5 6 7
328 06.06.2015 14.06.2015 29.08.2015 14.06.2015 29.08.2015 -
2. Сведения о состоянии объектов основных средств
при передаче для проведения работ по ремонту,
реконструкции, модернизации
Наименование объекта основных средств Номер Балансовая (восстановительная) стоимость Фактический срок эксплуатации
инвентарный реестровый заводской иной
1 2 3 4 5 6 7
Офисное здание 41011211085 77:35:01001005:1 - - 3 787 000,00 370 месяцев
3. Сведения о видах работ по ремонту, реконструкции,
модернизации, дооборудовании и расходах на их проведение
Наименование объекта основных средств Вид работы Стоимость работ Стоимость объекта по окончании работ Срок полезного использования
демонтаж транспортировка ремонт реконструкция, модернизация, дооборудование
1 2 3 4 5 6 7 8
Офисное здание Окраска стен лестничных пролетов 0 0 120 000 0 3 907 000,00 360 месяцев
Итого 0 0 120 000 0 3 907 800,00 360 месяцев
Форма 0504103 с. 2
Заключение комиссии:
полностью
Предусмотренные договором работы выполнены --------------------------------
(полностью, не полностью
с указанием невыполненных работ)
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
По окончании работ объект прошел испытания и сдан в эксплуатацию.
Изменения в характеристике объекта по окончании работ по ремонту,
реконструкции, модернизации:
окрашены стены лестничных пролетов с 1 по 3 этаж
---------------------------------------------------------------------------
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Изменения в сроке полезного использования объекта по окончании работ по
ремонту, реконструкции, модернизации:
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Председатель Директор Петров И.И. Петров
комиссии ------------ --------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии Заместитель
директора Сидоров В.И. Сидоров
------------- --------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ст. бухгалтер Иванова М.А. Иванова
------------- --------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Менеджер Соколов К.С. Соколов
------------- --------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
01 сентября 15
"--" --------- 20-- г.
Объект Заместитель руководителя Сидоров В.И. Сидоров
принял ------------------------ ---------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Мастер
Объект ООО "Строитель" Катаев С.М. Катаев
сдал --------------------- ---------- -----------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
В инвентарной карточке о результатах проведенных работ отмечено
---------------------------------------------------------------------------
ОТМЕТКА БУХГАЛТЕРИИ
Номер счета Сумма
по дебету по кредиту
4 101 12 310 4 106 11 310 120 000,00
- - -
Казерова М.А. Казерова
Исполнитель ----------- -----------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
01 сентября 15
"--" --------- 20-- г.
