Приложение
к Распоряжению ОАО "РЖД"
от 24.12.2015 N 3069р
┌───────┐
Форма ТУ-53м │ │
└───────┘
Утверждена
Распоряжением ОАО "РЖД"
от 24 декабря 2015 г. N 3069р
┌───────────┐
АКТ N │ │
└───────────┘
приемки (передачи) моторвагонного подвижного состава (МВПС)
Настоящий акт составлен "__" ________ 20__ г. о том, что в соответствии
с распоряжением ОАО "РЖД" N __________ от "_____" _______________ 20____ г.
по договору N ________ от "_____" _____________ 20____ г.
завод-изготовитель <*>/сторонняя организация <*> ______________ ___________
депо (предприятие) приписки МВПС ______________ ______ __________________,
являющееся подразделением ____________________ дирекции ___________________
(территориальная
принадлежность)
передает (в аренду/из аренды/по лизингу <*>) в депо (предприятие) приписки
МВПС <*> ______________ ______ ________________, являющееся подразделением
____________________ дирекции ______________ _________________
(территориальная принадлежность)
стороннюю организацию <*> ______________ ______ ______________ __________
МВПС
N п/п Серия Серийный номер вагона Тип <**> вагона Завод-изготовитель Дизель
типа постройка
год завод
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Последние выполненные модернизации, ремонты
N п/п Заводской номер вагона Дата
постройка модернизация МЛП капитальный ремонт КР-1 капитальный ремонт КР-2 текущий ремонт ТР-3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Выполненный пробег от постройки и последнего ремонта, модернизации (на дату составления акта) составляет
N п/п Заводской номер вагона Пробег, км
постройка модернизация МЛП капитальный ремонт КР-1 капитальный ремонт КР-2 текущий ремонт ТР-3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Состояние бандажей МВПС:
наибольший прокат ________ мм,
наименьшая толщина ________ мм.
┌─┐
Показатели счетчиков электроэнергии │ │/наличия дизельного топлива
└─┘
┌─┐
в баках │ │
└─┘
Наименование Заводской номер вагона
Показания счетчиков электроэнергии, кВт ч
Количество дизельного топлива, л
Количество дизельного топлива, кг
3
Плотность дизельного топлива, кг/м _____________
Итого количество топлива на МВПС, кг ____________
Сведения заполнил ______________ ___________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
Замечания, выявленные принимающим лицом при приемке МВПС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
Замечания устранены ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
удовлетворяющим <*>
Вышеуказанный МВПС признается ---------------------- правилам передачи.
не удовлетворяющим <*>
подлежит <*> в действующем <*>
МВПС ----------------- пересылке в депо новой приписки -------------------
не подлежит <*> в недействующем <*>
состоянии
Представители передающей стороны ______________ ______ _________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
______________ ______ _________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
______________ ______ _________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
Представители принимающей стороны ______________ ______ ________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
______________ ______ _________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
______________ ______ _________________
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
МВПС прибыл в ______________ ______ ________________ "__" "_____" 20__ г.
депо (стороннюю организацию)
новой приписки
Начальник передающего предприятия ______________ ______ ________________
(подпись) (фамилия И.О.) (дата)
Начальник принимающего предприятия ______________ ______ _______________
(подпись) (фамилия И.О.) (дата)
Акт зарегистрирован в СТД ЕС ПУЛ
"__" ______ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации)
______________ ________ ______________ _________ ______________ _______
(должность) (подпись) (фамилия И.О.)
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
<**> Указываются значения: МГ - моторный головной, НГ - немоторный головной, М - моторный, Н - немоторный.
