Приложение N 2
к Порядку обмена информацией между
территориальными отделениями Пенсионного
фонда Российской Федерации и территориальными
фондами обязательного медицинского страхования
в целях реализации Постановления Правительства
Российской Федерации от 31.12.2005 N 874
(с изменениями и дополнениями)
Акт приема-передачи
информации о неработающих пенсионерах, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию,
проживающих на территории
______________ ______ ______________ ______
(наименование субъекта Российской Федерации)
по состоянию на 01 ________ 2006 г.
месяц
N _____________ от "__" ____________ 200__ г.
Мы, нижеподписавшиеся,
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, наименование
______________ ______ ______________ ________________________
отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)
и ______________ ______ ______________ _______________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
______________ ______ ______________ ________________________
наименование территориального фонда обязательного медицинского
______________ ______ ______________ ________________________
страхования)
составили настоящий акт о том, что
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
______________ ______ ______________ ________________________
страхования)
передал, а ______________ ______ ______________ ________________
(наименование отделения Пенсионного фонда Российской
______________ ______ ______________ ________________________
Федерации)
приняло в электронной форме файл данных о неработающих гражданах,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,
проживающих на территории
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ____ человек.
Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС с
данными отделения Пенсионного фонда Российской Федерации
идентифицировано в качестве получателей пенсий - неработающих
пенсионеров на территории субъекта Российской Федерации __________
человек.
Руководитель Отделения Руководитель территориального
Пенсионного фонда фонда фонда обязательного
Российской Федерации медицинского страхования
______________ _________ ______________ ______________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
______________ _________ ______________ ______________
(подпись) (подпись)
______________ _________ ______________ ______________
(дата) (дата)
М.П М.П.
