Приложение 4
к Указанию Банка России
от 1 июля 2009 года N 2255-У
"О правилах учета и хранения
слитков драгоценных металлов
в кредитных организациях на
территории Российской Федерации"
(в ред. Указания Банка России
от 13.11.2012 N 2909-У)
┌─────────────────┐
│ Код формы │
│документа по ОКУД│
├─────────────────┤
│ 0402047 │
└─────────────────┘
Акт приема-передачи драгоценных металлов
N _________________ "__" _________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся ______________ ______ ______________ ______________
(полное фирменное (сокращенное фирменное)
наименование кредитной организации или полное
фирменное (сокращенное фирменное) наименование
кредитной организации и полное (сокращенное)
наименование филиала)
______________ ______ ______________ __________________, с одной стороны,
(фамилии и инициалы работников кредитной организации,
филиала кредитной организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество представителя юридического лица, фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица
(их представителей))
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения (если
имеется), выдавшего документ, удостоверяющий личность представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица
(их представителей), данные доверенности представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица)
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что одни выдали, а другие
получили следующие драгоценные металлы:
Наименование драгоценного металла Вид слитка драгоценного металла Количество слитков драгоценного металла, штук Лигатурная масса (для золота - также химически чистая масса), грамм Иная информация
1 2 3 4 5
Вышеперечисленные драгоценные металлы подвергнуты визуальному контролю
и пересчету.
Контрольное взвешивание каждого слитка драгоценных металлов
осуществлялось средствами измерений драгоценных металлов кредитной
организации марки ______________. Свидетельство о поверке средств измерений
драгоценных металлов от "__" ______________ 20__ года N ________.
Данные визуального контроля, пересчета, контрольного взвешивания
каждого слитка драгоценного металла соответствуют данным спецификации (у
физического лица - при ее наличии) и документа о качестве.
Примечание: ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Драгоценные металлы выдали:
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
Драгоценные металлы приняли:
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
______________ _____________ ________________ ______________ ____________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
Место печати
