Приложение N 3
к Заданию
______________ ______ ________________
(фамилия, инициалы исполнителя задания)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______ _________________ ______________ _________________
(наименование организации, осуществившей (должность)
производство дорожных работ)
______________ _________________
(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"___" __________ 20__ г.
┌─────── ─┬───────────┐┌───────────────┐
│ Номер │ Дата ││Отчетный период│
│документа│составления│├───── ─┬───────┤
│ │ ││ с │ по │
├─────── ─┼───────────┤├───── ─┼───────┤
АКТ │ │ ││ │ │
└──────── ┴───────────┘└────── ┴───────┘
приемки и ввода в эксплуатацию законченной ремонтом
(капитальным ремонтом) автомобильной дороги
┌─────────┐
│ Код │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ 0336003 │
├─────────┤
Заказчик: ______________ ______ ______________ _______ по ОКПО │ │
(наименование УДХ) ├─────────┤
Исполнитель: ______________ ______ ___________________ по ОКПО │ │
(наименование обособленного подразделения ├─────────┤
УДХ, подрядной организации) │ │
Объект работ: ______________ ______ ______________ ___________├─────────┤
(идентификационный номер, наименование │ │
автомобильной дороги) │ │
Вид деятельности по ОКДП │ │
┌───── ─┼─────────┤
Договор подряда (контракт) │ номер│ │
├───── ─┼─ ─┬──┬──┤
│ дата│ │ │ │
└───── ─┼── ┴─ ┴──┤
Вид операции │ │
└─────────┘
Заказчик в лице __________, с одной стороны, и исполнитель работ в лице
______________, с другой стороны, руководствуясь положениями Наставления по
организации дорожной деятельности в Вооруженных Силах Российской Федерации,
утвержденного приказом Министра обороны Российской Федерации от 30 декабря
2018 г. N 750, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Исполнителем работ предъявлена заказчику к приемке автомобильная
дорога:
Идентификационный номер Наименование дороги Местоположение Вид выполненных работ
Субъект Российской Федерации Район субъекта Российской Федерации
1 2 3 4 5
2. Выполненные работы проведены на основании пункта _____________ Плана
дорожных работ Вооруженных Сил Российской Федерации на 20___ год,
утвержденного заместителем Министра обороны Российской Федерации,
отвечающим за материально-техническое обеспечение войск (сил),
"____" ____________ 20___ г.
3. Выполнение работ осуществлено (наименование ДУ и/или подрядной
организации): _______________.
4. Проектно-сметная документация разработана и утверждена (наименование
ДУ): ______________ _________.
5. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ - ______________ _________________
(месяц, год)
окончание работ - ______________ ______________
(месяц, год)
6. Предъявленная исполнителем работ к приемке автомобильная дорога
имеет следующие основные показатели:
ПК + м Категория Протяженность, км Ширина земляного полотна, м Ширина проезжей части, м Коэффициент сцепления Ровность Габариты, расчетные нагрузки дорожных сооружений Тип покрытия (дорожная одежда) Толщина слоев дорожной одежды, м
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Решение приемочной комиссии: ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Стоимость основных принимаемых фондов: _____________ рублей,
в том числе:
стоимость строительно-монтажных работ _____________ рублей;
стоимость дорожно-строительных материалов _____________ рублей.
Приложения: ______________ ______ ______________ ___________________
(реквизиты прилагаемых документов)
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
______________ ______ ______________ ________________
