Приложение N 4
к Государственному контракту
от "__" _____________ N ____
"Утверждаю" "Утверждаю"
Заказчик: Поставщик:
______________ __________ ______________ __________
______________ ____________ ______________ ____________
М.П. М.П.
(при наличии)
-----------------------------------------------------------------------
Форма
Акт N ______
приема-передачи Товара
г. ______________ "__" __________ 201_ г.
Поставщик: ______________ _______, место нахождения: ______________ _______
Представитель Поставщика ______________ ______ ______________ ___________
(наименование организации, адрес)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Полученный Товар:
Кресло-коляска для инвалидов ______________, комнатная/прогулочная
(ненужное зачеркнуть)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Артикул модификации Товара: │ │ │ │ │ │ │ <19>
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Количество полученного Товара ___________ шт.
Получатель (представитель Получателя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(ФИО полностью, домашний адрес, телефон, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя Получателя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
СНИЛС получателя │ │ │ ├─┤ │ │ ├─┤ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Претензий по внешнему виду и количеству полученного Товара не имею.
Получатель (или представитель Получателя) ______________ __________________
(ФИО, паспортные данные)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата ______________ 201_ г. Подпись _____________
Поставщик: ______________ ______ ______________ _______________
(наименование должности исполнителя, ФИО, телефон)
Дата ______________ 201_ г. М.П. Подпись _____________
(при наличии)
--------------------------------
<19> Если в процессе эксплуатации в обычных условиях будут выявлены несоответствия качества, связанные с разработкой, материалами или качеством изготовления (в том числе скрытые недостатки и дефекты), Получатель направляет рекламацию в адрес Заказчика. Отправка осуществляется всеми возможными способами доставки корреспонденции. Текущее обслуживание Товара производится Получателем в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Поставщик при получении Товара на гарантийный ремонт обязан выдать Получателю документ, подтверждающий получение Товара. Поставщик обеспечивает возможность приемки Товара на гарантийный ремонт по фактическому месту проживания Получателя. Доставка Товара до Получателей после окончания гарантийного ремонта осуществляется по адресу места жительства Получателей, с подъемом на этаж.
