Приложение N 12
к Руководству по безопасности
"Техническое диагностирование
трубопроводов линейной части
и технологических трубопроводов
магистральных нефтепроводов
и нефтепродуктопроводов"
от __ __________ 2018 г. N ____
2. Форма акта приема профилемера
Акт N ________ приема профилемера
Договор N ______________ ______ ______________ __________________
Заказчик ______________ ______ ______________ __________________
Трубопровод ______________ ______ ______________ __________________
Участок ______________ ______ ______________ __________________
Диаметр ______________ ______ ______________ __________________
Тип снаряда ______________ ______ ______________ __________________
Дата ______________ ______ ______________ __________________
Мы, нижеподписавшиеся представители Заказчика и Исполнителя
внутритрубного диагностирования, составили настоящий акт о том, что на
вышеуказанном участке трубопровода был произведен пропуск внутритрубного
профилемера. Прием профилемера производился в присутствии обеих сторон и
показал следующее:
дата и время приема профилемера ______________ __________;
наличие посторонних звуков при входе в приемную камеру ____________
______________ ______ ______________ _________________________;
дата и время выемки снаряда ______________ _________;
транспортно-запасовочное устройство соединено контактным проводом с
приемной камерой при закрытом затворе;
количество грунта, поступившего вместе с профилемером, литров: ____;
состояние профилемера:
механические повреждения корпуса ______________ __________
состояние манжет ______________ ______ __________________
состояние измерительной системы ______________ ____________
состояние одометрической системы ______________ __________
целостность соединительных кабелей ______________ _________
скорость движения профилемера составила _______ км/ч (_____ м/с), что
соответствует/не соответствует
------------------------------ требованиям ______________ _________________
(нужное подчеркнуть)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
обозначение настоящего документа
дополнительная информация ______________ __________________
От Подрядчика
______________ ______ ______________ ________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Заказчика
______________ ______ ______________ ________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Исполнителя
профилеметрии ______________ ______ ______________ ________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Органа
строительного контроля
______________ ______ ______________ ________
подпись, расшифровка подписи, дата
