Приложение У
к Типовой инструкции
по защите трубопроводов тепловых
сетей от наружной коррозии
АКТ
приемки в эксплуатацию контактных
устройств, потенциалоуравнивающих перемычек
и контрольно-измерительных пунктов
(ненужное зачеркнуть)
г. ___________________ "__" __________ 200_ г.
Комиссия в составе представителей:
От строительной организации ______________ _____________
(должность, фамилия)
От технического надзора ______________ _____________
(должность, фамилия)
От эксплуатационной организации ______________ _____________
(должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ____________________
______________ ______ ______________ ________________________
по адресу ______________ ______ ______________ _________________
на трубопроводе ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
Работы выполнены по проекту ______________ ______ _______________
В соответствии с типовым чертежом ______________ _________________
Глубина залегания трубопровода ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ______________ ______ ____________________
(электродом сравнения)
______________ ______ ______________ ________________________
Привязки указаны на исполнительном чертеже ______________ ________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи:
От строительной организации ______________ ______
От технического надзора ______________ ______
Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
эксплуатационная организация, проводящая проверку ____________
______________ ______ ______________ ________________________
проверка производилась методом ______________ ________________
с помощью прибора ______________ ______ ______________ ______
результат проверки ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Должность, Ф.И.О. Подпись
Печать "__" _________ 200_ г.
