Приложение
к Инструкции
по оформлению приемосдаточной
документации по электромонтажным
работам
Форма 14а
Ассоциация "Росэлектромонтаж"
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(город)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Электромонтажная организация) (заказчик)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Подразделение) (объект)
______________ __________________ ______________ _________________ 20__ г.
(участок)
АКТ ПРИЕМКИ ТРАНШЕЙ, КАНАЛОВ,
ТУННЕЛЕЙ И БЛОКОВ ПОД МОНТАЖ КАБЕЛЕЙ
Комиссия в составе:
представителя электромонтажной организации ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя заказчика/эксплуатирующей организации ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя генподрядной организации ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
произвела осмотр и проверку выполненных ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование генподрядной организации)
сооружений для прокладки кабелей.
1. К сдаче-приемке предъявлены следующие объекты:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(траншеи, каналы, туннели, блоки кабельной канализации)
2. Сооружения выполнены в соответствии с проектом, разработанным ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации, N чертежей рабочей документации)
3. Отступления от проекта ______________ ______ ______________ _______
(перечислить)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
согласованы ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование проектной организации)
4. Разбивка трассы траншеи (каналов, туннелей) ______________ _________
(выполнена, не выполнена)
согласно проекту.
5. Ширина и глубина траншеи соответствует требованиям проекта и ПУЭ,
постель выполнена из ____________ толщиной слоя ___________ мм, пересечение
дорог выполнено в трубах ______________ _______ на глубине ____________ мм,
(материал)
соединение и окраска труб ______________ ________.
(способ выполнения)
Траншея подготовлена к прокладке кабеля.
6. Диаметр отверстий блоков и правильность стыкования блоков проверены,
крышки на люках колодцев установлены.
7. Обрамление и перекрытия кабельных каналов выполнены ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Дренаж выполнен по проекту.
9. Особые замечания ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение. Объекты, перечисленные в п. 1 настоящего Акта, считать
принятыми под монтаж кабелей.
Приложение. Схема привязки наружных кабельных трасс по местности с
указанием горизонтальных и вертикальных отметок трасс.
Представитель электромонтажной организации ________________
(подпись)
Представитель заказчика/эксплуатирующей организации ________________
(подпись)
Представитель генподрядной организации ________________
(подпись)
