Приложение N 2
к Письму Роспотребнадзора
от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной ______________ _______________
службы по надзору в сфере (Орган по управлению
защиты прав потребителей ______________ _______________
и благополучия человека федеральным имуществом)
___________ Г.Г.Онищенко ______________ _______________
(Подпись, расшифровка подписи)
"___" ___________ 200_ г. "___" ___________ 200_ г.
Печать Печать
АКТ
ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌──── ─┬──── ─┬───── ─┬────── ─┬──────── ─┬─────── ─┬───── ─┬───── ─┬────── ─┬──── ─┬──────┐
│ N │Инвен-│Наиме- │Адрес │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│ │номер │ │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки │стои- │ │(ба- │
│ │ │ │ │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость, │ │лансо-│
│ │ │ │ │оператив- │ │атацию │и на │руб. │ │вая) │
│ │ │ │ │ного уп- │ │пос- │баланс │ │ │стои- │
│ │ │ │ │равления │ │тройки)│ │ │ │мость,│
│ │ │ │ │(номер, │ │ │ │ │ │руб. │
│ │ │ │ │дата вы- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Здания и │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │сооружения│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1а)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Групп │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │объектов │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │основных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1б)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴───── ┴────── ┴─────── ┴───────── ┴──────── ┴────── ┴────── ┴─────── ┴───── ┴──────┘
АКТ
ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌──── ─┬──── ─┬───── ─┬────── ─┬──────── ─┬─────── ─┬───── ─┬───── ─┬────── ─┬──── ─┬──────┐
│ N │Инвен-│Наиме- │Адрес │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│ │номер │ │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки │стои- │ │(ба- │
│ │ │ │ │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость, │ │лансо-│
│ │ │ │ │оператив- │ │атацию │и на │руб. │ │вая) │
│ │ │ │ │ного уп- │ │пос- │баланс │ │ │стои- │
│ │ │ │ │равления │ │тройки)│ │ │ │мость,│
│ │ │ │ │(номер, │ │ │ │ │ │руб. │
│ │ │ │ │дата вы- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Здания и │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │сооружения│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1а)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Групп │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │объектов │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │основных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1б)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴───── ┴────── ┴─────── ┴───────── ┴──────── ┴────── ┴────── ┴─────── ┴───── ┴──────┘
АКТ
ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌──── ─┬──── ─┬───── ─┬────── ─┬──────── ─┬─────── ─┬───── ─┬───── ─┬────── ─┬──── ─┬──────┐
│ N │Инвен-│Наиме- │Адрес │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│ │номер │ │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки │стои- │ │(ба- │
│ │ │ │ │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость, │ │лансо-│
│ │ │ │ │оператив- │ │атацию │и на │руб. │ │вая) │
│ │ │ │ │ного уп- │ │пос- │баланс │ │ │стои- │
│ │ │ │ │равления │ │тройки)│ │ │ │мость,│
│ │ │ │ │(номер, │ │ │ │ │ │руб. │
│ │ │ │ │дата вы- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Здания и │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │сооружения│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1а)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Групп │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │объектов │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │основных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1б)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴───── ┴────── ┴─────── ┴───────── ┴──────── ┴────── ┴────── ┴─────── ┴───── ┴──────┘
АКТ
ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌──── ─┬──── ─┬───── ─┬────── ─┬──────── ─┬─────── ─┬───── ─┬───── ─┬────── ─┬──── ─┬──────┐
│ N │Инвен-│Наиме- │Адрес │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│ │номер │ │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки │стои- │ │(ба- │
│ │ │ │ │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость, │ │лансо-│
│ │ │ │ │оператив- │ │атацию │и на │руб. │ │вая) │
│ │ │ │ │ного уп- │ │пос- │баланс │ │ │стои- │
│ │ │ │ │равления │ │тройки)│ │ │ │мость,│
│ │ │ │ │(номер, │ │ │ │ │ │руб. │
│ │ │ │ │дата вы- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Здания и │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │сооружения│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1а)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │Групп │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │объектов │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │основных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(из ОС-1б)│ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼──── ─┼───── ─┼────── ─┼──────── ─┼─────── ─┼───── ─┼───── ─┼────── ─┼──── ─┼──────┤
│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴───── ┴────── ┴─────── ┴───────── ┴──────── ┴────── ┴────── ┴─────── ┴───── ┴──────┘
┌──── ─┬──── ─┬───── ─┬────── ─┬──────── ─┬─────── ─┬───── ─┬───── ─┬────── ─┬──── ─┬──────┐
│Всего:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│актам)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴───── ┴────── ┴─────── ┴───────── ┴──────── ┴────── ┴────── ┴─────── ┴───── ┴──────┘
Председатель комиссии Руководитель ФГУЗ
по реорганизации ________________ ______________ ________
(вновь созданного)
подпись подпись
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
подпись подпись
Члены комиссии:
"___"___________ 200_ г. "___"___________ 200_г.
Печать Печать
