Приложение В
к ГОСТу Р 53627-2009.
Покрытие полимерное тонкослойное
проезжей части мостов. Технические условия
(обязательное)
ФОРМЫ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В.2. Акт освидетельствования скрытых работ
г. ____________________ " " _______________ 20 г.
Объект и наименование работ ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
представителя технического надзора заказчика ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
произвела осмотр работ, выполненных ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. При выполнении работ применены (материалы, сертификаты качества)________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-
сметной документации ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Даты: начала работ __________________ окончания ______________ ________.
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией,
стандартами, СНиП и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ
по устройству
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель технического
надзора заказчика
Представитель строительно-монтажной организации
