Приложение N 40
к Правилам организации технического
обслуживания и ремонта объектов
электроэнергетики, утвержденным
приказом Минэнерго России
от 25.10.2017 N 1013
(рекомендуемый образец)
АКТ
освидетельствования конструкции (элемента) здания,
сооружения, работ, не доступных после завершения ремонта
(скрытых работ)
N ________ "__" __________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование электростанции)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(конструкция, (элемент) здания, сооружения, работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объекта ремонта, наименование работ)
Рабочая комиссия, назначенная заказчиком
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование субъекта электроэнергетики, дата и номер документа)
в составе:
председателя рабочей комиссии - представителя заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
членов рабочей комиссии - представителей:
организации - исполнителя ремонта, ______________ ______ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
организации, осуществляющей подготовку проектной документации,
______________ ______ ______________ ______
(должность, фамилия, инициалы)
руководитель производства работ, подлежащих освидетельствованию,
______________ ______ ______________ ______
(должность, фамилия, инициалы)
а также представители иных организаций участвующих в освидетельствовании,
______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ______
(должности, фамилии, инициалы)
произвела освидетельствование выполненных работ, ознакомилась с
предъявленной технической документацией и составила настоящий акт о
нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование и раздел
проектной документации)
3. При выполнении работ применены ______________ ______ __________________
(наименование строительных материалов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
изделий со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие
качество)
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к
ним требованиям: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе
строительного контроля.)
5. Даты: начала работ "__" __________ 20__ г.
окончания работ "__" __________ 20__ г.
6. Работы выполнены в соответствии с ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и
правил), иных нормативных правовых актов)
7. Выявленные отступления от проектной документации, технологии ремонтных
работ, не препятствующие нормальной эксплуатации и безопасности объекта
ремонта ______________ ______ ______________ _________________________
(перечень отступлений)
согласованы с
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Разрешается производство последующих работ по ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического
обеспечения)
Дополнительные сведения: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен в ____________ экземплярах.
Приложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель рабочей комиссии ______________ _______________
подпись, инициалы, фамилия
Члены рабочей комиссии ______________ _______________
подпись, инициалы, фамилия
______________ _______________
подпись, инициалы, фамилия
