Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по организации обследования, ремонту
и обслуживанию вентиляционных каналов
и дымоходов в системе ВДПО
ВСЕРОССИЙСКОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ ПОЖАРНОЕ ОБЩЕСТВО
┌──────────────────────┐
│ Место для голограммы │
│ или номера │
└──────────────────────┘
АКТ N____
о техническом состоянии вентиляционных и дымовых каналов
"__" __________ 20__ г. Договор N _______ от ________
Комиссия в составе:
Представитель заказчика (отв. за газовое хозяйство): ______________ _______
должность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование организации, Ф.И.О. отв. за газовое
хозяйство, N приказа о назначении
Представитель(ли) организации ВДПО: ______________ ______ ________________
должность(ти), Ф.И.О.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
провела ______________ ______ _____________ проверку технического состояния
(первичную/периодическую)
______________ ______ _______________ каналов в помещениях: ______________
(вентиляционных, дымовых) указать
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование объекта, назначение здания, этажность,
строящееся/эксплуатируемое, помещения, в которых проводится проверка
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
цель проверки: ______________ ______ ______________ ___________________
пригодность к эксплуатации, пригодность для отводов
продуктов сгорания от газовых приборов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование и тип газовых приборов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:
N п/п Тип канала (вент/дым) Материал канала Сечение канала (м2) Канал от оборудования или помещений Состояние канала очищен/не очищен Наличие тяги и соответствие нормативным требованиям Состояние оголовка
Противопожарная разделка вокруг газовых ______________ ___________________
приборов, соединительных труб и дымовых обеспечена/не обеспечена, указать
каналов, см. величину, см, если не обеспечена,
указать помещения
______________ ___________________
Наличие в нижней части дымовых каналов ______________ ___________________
карманов глубиной не менее 25 см. имеются/отсутствуют, если
и люков для чистки отсутствуют, указать помещения
______________ ___________________
Все дымовые каналы обособленные и ______________ ___________________
плотные, за исключением указать помещения, в которых
не обеспечена обособленность
и плотность
Металлические соединительные трубы ______________ ___________________
находятся в исправном состоянии и имеют если имеются нарушения, указать
не более 3-х поворотов, их присоединение ______________ ___________________
соответствует нормативным требованиям
Суммарная длина участков соединительных ______________ ___________________
труб менее 3-х метров. да/нет, если есть отступления,
указать помещения
Дымовые трубы и выходы вент. каналов ______________ ___________________
находятся вне зоны ветрового подпора да/нет, если находятся в зоне
ветрового подпора, указать
помещения
______________ ___________________
Наличие изменений проекта ______________ ______ ______________ __________
нет/есть, указать какие
Примечания: ______________ ______ ______________ __________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
______________ ____________ каналы в помещениях ______________ ____________
(вентиляционные, дымовые) наименование объекта
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перечислить помещения
СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям и пригодны к эксплуатации ___________
под газ, жидкое топливо,
твердое топливо
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ____________ каналы в помещениях ______________ ____________
(вентиляционные, дымовые) наименование объекта
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перечислить помещения
НЕ СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям, газовые приборы _________________
не могут быть подключены,
должны быть отключены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Срок действия акта: ______________ ______ ______________ _________
период, в течение которого акт действителен
Представитель заказчика: ______________ ______ ______________ __________
М.П. подпись Ф.И.О. дата
Представитель(ли) организации ВДПО: _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
М.П. _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
Ответственный за газовое хозяйство: _______ уд. N ________ от ___________
подпись N дата
удостоверения, сдачи
экзамена
по ПБ
Акт зарегистрирован: ______________ ______ ______________ ______________
должность, Ф.И.О. дата
Противопожарный инструктаж проведен:
Подпись инструктирующего: ______________ ______ ______________ __________
подпись Ф.И.О. дата
Подпись инструктируемого: ______________ ______ ______________ __________
подпись Ф.И.О. дата
Приложение: Технический отчет.
