Приложение 1
к Порядку МЧС РФ
от 27.01.2010
(рекомендуемое)
АКТ
отбора проб образцов огнезащищенных материалов,
изделий и конструкций
Объект, на котором проводился отбор проб ______________ ___________________
(наименование, адрес)
Основание для проведения отбора проб ______________ ______ _______________
Цель отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
Дата отбора ______________ ______ ______________ ______________________
Характеристика отобранных проб
N п/п Наименование огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции) и нанесенного на него средства огнезащиты, образцы которого были отобраны Месторасположение огнезащищенного объекта ТУ, номер сертификата на средство огнезащиты и срок его действия Изготовитель средства огнезащиты, номер партии и дата изготовления и (или) производитель огнезащитных работ, дата их проведения Количество образцов, отобранных с огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции)
1 2 3 4 5 7
Отобранные образцы промаркированы и упакованы в ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Члены комиссии: _______________ ______________ ______ __________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
1.
2.
3.
