Приложение N 2
к Порядку проведения
лабораторных исследований
при ввозе на территорию Российской
Федерации и вывозе с территории
Российской Федерации партии
зерна в целях оформления
товаросопроводительного
документа на партию зерна
Рекомендуемый образец
АКТ ОТБОРА ПРОБ
Дата акта
N акта
Место составления акта
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего отбор проб, наименование организации
Отбор проб произведен с участием представителей (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование организации)
Использованные методики отбора проб
Наименование зерна
Год урожая
Цель проведения исследования
Место отправления партии зерна
Место назначения партии зерна
Владелец (собственник) партии зерна
Место отбора проб (N вагонов, силосов, автомашин, контейнеров, наименование судна)
Данные отобранных проб: X
дата отбора ДД.ММ.ГГГГ
время отбора
масса партии, от которой произведен отбор, кг
масса отобранных проб, кг
масса выделенной средней пробы, кг
регистрационный номер (при наличии)
Маркировка (для продукции с маркировкой - имеется/не имеется, идентифицирована/не может быть идентифицирована, соответствует/не соответствует (причины несоответствия)
Условия отбора: X
состояние хранилища
состояние тары
иные условия
Состояние партии (при необходимости)
Количество точечных проб в партии
Количество средних проб на партию
Процедура отбора проб: X
способ отбора проб (ручной или механический)
использованное для отбора проб оборудование
тип партии, от которой были отобраны пробы (неподвижная или перемещаемая)
Упаковка проб: X
вид упаковки
номер пломбы (при наличии)
номер сейф-пакета (при наличии)
кем опечатаны пробы
Пункт назначения проб, имя и адрес, по которому должны быть направлены пробы
Условия транспортирования и хранения
Способ отправки (доставки) проб
Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами (при наличии)
должность подпись расшифровка подписи
должность подпись расшифровка подписи
Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером и вручен (направлен):
1-й экземпляр хранится в аккредитованной испытательной лаборатории (центре), осуществивших отбор проб партии зерна;
2-й экземпляр хранится у товаропроизводителя или его уполномоченного лица.
Оборотная сторона акта отбора проб от
Масса объединенной пробы - кг
Набор образцов сформирован в соответствии с
N пробы N пломбы/сейф-пакета Масса пробы, кг Назначение пробы Направление пробы
1
2
3
4
Особые отметки:
должность сотрудника подпись расшифровка подписи
