Акт
об установлении количества граждан,
временно проживающих в жилом помещении
по адресу: ______________ ____________
г. __________ "___"________ ____ г.
Межведомственная комиссия, назначенная ______________ _________________
(наименование органа исполнительной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
______________ _____________, в составе председателя ______________ _______
номер решения о назначении) (Ф.И.О., занимаемая должность
_______________ и членов комиссии ______________ ______ _________________,
и место работы) (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ______________ ______ _________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., адрес регистрации, адрес проживания)
с ___ часов ___ минут по ___ часов ____ минут "___"_______ ___ г. произвела
плановое (внеплановое) обследование (частично) благоустроенного жилого
помещения площадью ___ кв. м, принадлежащего ______________ ______________,
(собственник, законный владелец)
кадастровый номер ___________.
Результаты обследования:
1. На момент проверки в помещении находились:
1) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
зарегистрирован по данному адресу с ___________ года;
2) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
зарегистрирован по данному адресу с ___________ года;
3) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
зарегистрирован по адресу __________________ с ___________ года (по данному
адресу не зарегистрирован).
2. На момент проверки в помещении также временно зарегистрированы:
1) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
место постоянного проживания (регистрации) по адресу: ____________________;
2) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
место постоянного проживания (регистрации) по адресу: ____________________;
3) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
место постоянного проживания (регистрации) по адресу: ____________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Рекомендации межведомственной комиссии по созданию нормальных условий
для проживания в помещении: ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Дата следующего планового обследования: ______________ ______________.
Председатель межведомственной комиссии:
______________ ______ ______________ _________ "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
______________ ______ ______________ _________ "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ _________ "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ _________ "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ _________ "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
