______________ _________________ УТВЕРЖДАЮ
(наименование грузоотправителя)
Руководитель организации
______________ ___________
"____" __________ ______ г.
М.П.
АКТ ОБ УТРАТЕ ГРУЗА
"__" ______________ ________ _____ г.
Место составления акта ______________ ______ ______________ __________.
На основании приказа по ______________ ______ _____________ (наименование грузоотправителя) N ___ от "___" _________ ____ г. комиссия в составе: ______________ ______ ______________ ________________ (Ф.И.О., должность, место работы членов комиссии).
(выбрать нужное)
- с участием представителя ______________ __________________ (Ф.И.О., должность, наименование перевозчика), действующ ____ на основании ______________ ______ ______________ ___________.
- представитель ______________ ______ ____________________ (наименование перевозчика) для составления акта не явился.
Извещение о дате и месте составления настоящего акта "__" _______________ ____ г. направлено ______________ ______ ______________ _______ (наименование перевозчика)
установила следующее:
1. "__"___________ ____ г. на основании (выбрать нужное)
- договора перевозки груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _______ _____ г., заявки грузоотправителя N ____ от "__" _______ _____ г.
- заказа на перевозку груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _________ _____ г.
Грузоотправитель (грузовладелец) ______________ ____________ (наименование грузоотправителя) передал, перевозчик ______________ ______ _________________ (наименование перевозчика) принял груз ______________ ______ _________________ (отгрузочное наименование груза) для доставки грузополучателю ______________ ______ _________________ (наименование грузополучателя).
2. Сопроводительные документы:
2.1. Транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.
2.2. Товарно-транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.
2.3. Иные сопроводительные документы ______________ ______ _____________.
3. Транспортное средство марка (тип) _________________, государственный регистрационный знак ______________.
4. Адрес места погрузки ______________ _____________, дата погрузки ____________________.
5. Адрес места выгрузки ______________ ______________, дата выгрузки ____________________.
6. Описание груза по сопроводительным документам:
6.1. Количество грузовых мест ______ (____________________) шт., вес ______ (____________) кг.
(выбрать нужное)
- 6.2. Объявленная ценность груза ________ (______________ __________) руб.
- 6.2. Ценность груза грузоотправителем не объявлена. Действительная стоимость груза по товарным документам _______________ (______________ ______ ___________________) руб.
6.3. Фактическое состояние груза, вид тары и способ упаковки, способ маркировки и опломбирования при погрузке ______________ ______ ______________ ____________________ __________.
7. Указанный груз грузополучателем по состоянию на "__" ________ _____ г. не получен, что подтверждается (выбрать нужное)
- извещением N _____ от "__" ________ _____ г., полученным от перевозчика.
- извещением N _____ от "__"________ _____ г., полученным от грузополучателя.
8. Заключение комиссии: признать груз ______________ _______ (отгрузочное наименование груза) утраченным (выбрать нужное)
- на основании извещения N _____ от "__" ________ _____ г., полученного от перевозчика.
- в соответствии с ч. 3 ст. 14 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта.
Предъявить перевозчику претензию в размере (выбрать нужное)
- объявленной ценности утраченного груза ______ (____________________) руб.
- действительной стоимости утраченного груза по товарным документам ___ (_______) руб.
9. Приложения к акту: ______________ ______ _____________ (транспортная накладная, товарно-транспортная накладная, извещение, полученное от перевозчика, извещение, полученное от грузополучателя, и др.).
Подписи членов комиссии: ____________________ (___________)
____________________ (___________)
____________________ (___________)
Представитель перевозчика ____________________ (___________)
(если представитель перевозчика явился для составления акта/при
отказе перевозчика от подписания акта указывается причина отказа)
