Приложение
к Методическим рекомендациям
Минздрава РФ
от 14.05.1998 N 98/124
Форма N А-1.2
Утверждаю
Руководитель ________________
(Ф.И.О.)
______________ ______________
(подпись)
"__"___________ 19__ г.
АКТ
ОБ УСТАНОВЛЕННОМ РАСХОЖДЕНИИ В КОЛИЧЕСТВЕ И КАЧЕСТВЕ
ПРИ ПРИЕМКЕ ТОВАРА
ОТ "___"_____________ 19__ Г.
Наименование организации ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Адрес ______________ ______ ______________ _______________________
Место составления акта ______________ ______ ______________ ________
Начало приема ______________ _________ час. ____________________ мин.
Окончание приема ______________ ______ час. ____________________ мин.
Комиссия в составе ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
в присутствии представителя ______________ ______ ___________________
(удостоверение N ________________ от "___"______________ 19__ г.
произвела прием товара и установила:
1. Наименование и адрес грузоотправителя ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
2. Счет поставщика N _____________ от "___"_______________ 19__ г.
3. Договор N ______________ ______ от "___"________________19__ г. на
поставку продукции
4. Груз отправлен "___"____________ 19__ г. в контейнере, вагоне,
автофургоне N __________________ по накладной N ______________ _______
─────────
квитанции
со ст.______________ _______ в количестве ______________ _____________
мест массой брутто _______________ кг.
5. Груз прибыл на ст. ______________ _______ "___"____________ 19__ г.
выкуплен "___" ___________ 19__ г. и доставлен в аптеку.
6. Результаты приема
(сумма указывается по ценам приобретения)
┌─ ─┬──────── ─┬───── ─┬──── ─┬──── ─┬─── ─┬─────────── ─┬────────────┐
│ N │Наименова-│ Серия │Коли- │Едини-│Опто-│По документам│ Фактически │
│п/п│ние товара│ (или │чество│ца из-│вая │ поставщика │ оказалось │
│ │и тары │ код │ │мере- │цена ├──── ─┬──── ─┼──── ─┬─────┤
│ │ │товара)│ │ния │ │коли- │сумма │коли- │сумма│
│ │ │ │ │ │ │чество│ │чество│ │
├───┼──────── ─┼───── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
└── ┴───────── ┴────── ┴───── ┴───── ┴──── ┴───── ┴───── ┴───── ┴─────┘
┌───────────────────── ─┬───────────────────── ─┬───────── ─┬───────────┐
│ Недостача │ Бой │ Брак │ Излишки │
├───────── ─┬───────── ─┼───────── ─┬───────────┤ │ │
│в пределах │сверх норм │в пределах │сверх норм │ │ │
│норм убыли │ убыли │норм убыли │ убыли │ │ │
├──── ─┬── ─┼──── ─┬── ─┼──── ─┬── ─┼──── ─┬── ─┼──── ─┬── ─┼──── ─┬────┤
│коли- │сум-│коли- │сум-│коли- │сум-│коли- │сум-│коли- │сум-│коли- │сум-│
│чество│ма │чество│ма │чество│ма │чество│ма │чество│ма │чество│ма │
├──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┤
│ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
├──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┼──── ─┼────┤
│ X │ │ X │ │ X │ │ X │ │ X │ │ X │ │
├───── ┴─── ┴───── ┴─── ┴───── ┴─── ┴───── ┴─── ┴───── ┴─── ┴───── ┴────┤
│Итого: │
└─────────────────────────────────────── ──────────────────────────────┘
По остальным товарам, перечисленным в счете поставщика, расхождений в качестве и количестве нет.
Члены комиссии ______________ ______ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__"________ 19__ г. ______________ ______ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
